3  -  Troubles digestifs au retour du voyage

A. Fièvre

La question relève du domaine des maladies infectieuses et tropicales et ne sera pas abordée. On rappelle ici néanmoins qu’à chaque fois qu’une fièvre est associée à une diarrhée en milieu tropical, il faut évoquer un accès palustre comportant des signes digestifs ou associé à une infection intestinale.

B. Diarrhée

Les règles d’exploration et de traitement d’une diarrhée aiguë présumée infectieuse (c’est-à-dire de début abrupt et évoluant depuis moins de 2 semaines) apparues pendant le voyage et prise en charge au retour, ou apparue dans les 2 mois suivant le retour de voyage en pays tropical, sont celles qui doivent être appliquées devant toute diarrhée de début abrupt présumée infectieuse (voir chapitre 15). Néanmoins, en cas de traitement probabiliste rendu nécessaire d’emblée (valvulopathie, diarrhée glairo-hémorragique) ou secondaire (présence d’hématies et/ou de leucocytes aux examens de selles, colite endoscopique), la possibilité d’une cause amibienne doit être prise en compte par prescription d’un dérivé nitro-imidazolé (voir chapitre 5), de la même façon que lorsque la diarrhée survient pendant le voyage.

Lorsque la diarrhée est prise en charge plus de 14 jours après son début (diarrhée prolongée), la prescription d’une coproculture, de 2 à 3 examens parasitologiques (comportant une recherche de Cryptosporidium parvum par technique spécifique) et d’examens biologiques de débrouillage (NFS, dosage du taux sérique de la protéine C-réactive, albuminémie), constitue la première étape (fig. 6.1). Les agents infectieux potentiellement responsables de la diarrhée sont essentiellement bactériens et parasitaires (tableau 6.III).

Fig. 6.1. Exploration d’une diarrhée prolongée au retour de voyage
Tableau 6.III. Principaux agents infectieux potentiellement responsables de diarrhée prolongée au retour de voyage

Si aucun agent pathogène n’est identifié, mais que des hématies et/ou des leucocytes ont été mis en évidence dans les selles, ceci témoignant d’une iléocolite sous-jacente, une coloscopie est justifiée. En cas d’anomalies biologiques et/ou de perte de poids et/ou de fièvre, une endoscopie digestive haute (avec biopsies duodénales à la recherche de parasites intra-muqueux) et une coloscopie avec biopsies étagées sont justifiées.

En l’absence de pathogène identifié, d’anomalies biologiques ou d’altération de l’état général, un traitement empirique antibiotique et anti-parasitaire est possible.
En l’absence de guérison de la diarrhée, les explorations endoscopiques sont alors justifiées.

Les principales entéropathies organiques qui peuvent se révéler par une diarrhée prolongée du voyageur sont les premières poussées de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin de début aigu (voir chapitre 8) et la sprue tropicale. La sprue tropicale peut se développer à l’occasion d’un séjour prolongé en milieu tropical et réalise un tableau anatomo-clinique proche de celui de la maladie coeliaque (voir chapitre 33), comportant une carence en vitamine B9 (folates) et/ou en vitamine B12. Cette maladie est présumée due à des agents infectieux non identifiés à ce jour. La guérison est habituellement obtenue par un traitement prolongé associant tétracyclines et correction des carences éventuelles en vitamines B9 et/ou B12.

Lorsqu’aucune lésion organique oeso-gastro-duodénale ou iléo-colique n’est finalement mise en évidence, la mesure du poids de selles permet de différencier la vraie diarrhée à poids de selle élevé (> 300 g/24 h) justifiant la poursuite des explorations diagnostiques à la recherche d’une autre cause de diarrhée chronique (voir chapitre 33) et la diarrhée à poids de selle normal, qui correspondent alors jusqu’à preuve du contraire à des troubles fonctionnels intestinaux (voir chapitre 20) dits « post-infectieux », car ayant fait suite à une vraisemblable agression intestinale organique par un agent infectieux.

C. Inconfort digestif prolongé

Lorsque la diarrhée initiale fait place progressivement à des troubles digestifs associant un état nauséeux, un ballonnement, des spasmes abdominaux, et des troubles du transit mineurs (soit diarrhée d’allure motrice (selles impérieuses post-prandiales), soit alternance de diarrhée et de constipation), la stratégie d’exploration est la même que dans le cadre d’une diarrhée prolongée. Néanmoins, le diagnostic final sera dans la plupart des cas celui de troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux, souvent d’amélioration progressive spontanée ou accélérée par les traitements symptomatiques (petites doses de ralentisseurs du transit, mucilages, régulateurs de la motricité intestinale, probiotiques). Ces troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux compliquent environ 5 % des diarrhées du voyage.

Pathologie au retour du voyage.
Clinical Infections Diseases.

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