a – Nodule isoéchogène, bien limité, entouré d’un halo clair évoquant une lésion bénigne.
Campus Endocrinologie
Item 241- Nodule thyroïdien
Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM)
3 . 1 - Clinique
Il faut prendre avec prudence les nodules survenant dans le sexe masculin, dans le jeune âge ou chez les sujets âgés, et surtout après irradiation cervicale (le risque de malignité y est 2 à 3 fois plus élevé). Le caractère très ferme ou dur, irrégulier, la présence de signes compressifs ou d’adénopathies sont suspects. L’évolutivité et la taille ne constituent pas isolément des arguments en faveur de la malignité. Cependant, il est prudent de se méfier particulièrement des nodules de plus de 3 ou 4 cm de diamètre, car le pronostic des cancers est alors plus réservé. De même, n’est suspecte qu’une augmentation rapide de la taille du nodule : de plus de 20 % en un an.
3 . 2 - Échographie
L’échographie (cf. chapitre 1 : « Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie ») apporte des informations très précieuses sur les caractéristiques du nodule (figure 14.9) et du reste du parenchyme thyroïdien. Les nodules, s’ils sont isolés, hypoéchogènes (figure 14.9b et c), hypervasculaires, sans halo complet, en périphérie sont particulièrement suspects. La présence de microcalcifications est suggestive des calcosphérites, que l’on observe dans les cancers papillaires. L’examen peut détecter d’éventuelles adénopathies.
Fig. 14.9. Nodules thyroïdiens, aspect échographique
Fig. 14.9. Nodules thyroïdiens, aspect échographique
b – Nodule hypoéchogène bien limité avec cône postérieur = kyste.
Fig. 14.9. Nodules thyroïdiens, aspect échographique
c – Lésion suspecte hypoéchogène hétérogène avec une microcalcification dans un goitre multinodulaire ; il s’agissait d’un carcinome papillaire.
3 . 3 - Cytologie +++
La ponction pour étude cytologique à l’aiguille fine est l’examen le plus sensible. Elle est indispensable pour tous les nodules, et particulièrement cliniquement ou échographiquement suspects (figure 14.10). Elle reconnaît 50 à 95 % des cancers (photo 43A, Photo 43b), en fonction de l’expérience du ponctionneur et du cytologiste. Elle connaît de rares faux suspects (faux positifs) : thyroïdite, surcharge iodée, prise d’antithyroïdiens, nodules hyperfonctionnels, adénomes fœtaux. Elle contribue à la surveillance des nodules non opérés (tableau 14.II).
Fig. 14.10. Évaluation cytologique des nodules normofonctionnels
Photo 43a
Photo 43b
Tableau 14.II. Présentation des résultats de l'examen cytologique (référentiel de Bethesda)
| 1. Non satisfaisant pour le diagnostic : absence de cellules, ou insuffisance de matériel cytologique analysable 2. Bénin : moins de 3 % de cancers 3. Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 5 à 15 % de cancers 4. Tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire : 15 à 30 % de cancers 5. Lésion suspecte de malignité : 60 à 75 % de cancers 6. Malin : 97 à 99 % de cancers |
3 . 4 - Scintigraphie et nodule thyroïdien
En présence d’une TSH normale, la scintigraphie est un examen désuet : 90 % des nodules sont hypofixants, et seuls 5 à 10 % d’entre eux sont malins. Seul possède une signification le caractère fixant du nodule, en faveur de sa bonne différenciation, mais le caractère fixant n’affirme pas formellement la bénignité.
3 . 5 - Dosages
Le dosage de la thyroglobuline n’a pas de place dans la reconnaissance du caractère bénin ou malin d’un nodule thyroïdien. Le dosage de la thyroglobuline n’a d’utilité que pour la surveillance des cancers thyroïdiens opérés (thyroïdectomie totale). En revanche, le dosage de la calcitonine est recommandé par certains et notamment avant toute intervention chirurgicale : un taux très élevé, supérieur à 50 ou 100 pg/mL, constitue un argument en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde, et la thyroïdectomie et le curage lymphatique sont alors indispensables (à envisager avec des modalités particulières).
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