2. Objectifs lipidiques
Les cibles thérapeutiques, en termes de LDL-cholestérol, dépendent du nombre de facteurs de risque présents (figure 9.5, tableaux 9.V et 9.VI).
Ces objectifs thérapeutiques ne s’appliquent pas nécessairement à l’hypercholestérolémie familiale : en effet, le risque vasculaire élevé de cette pathologie et la précocité de l’hypercholestérolémie peuvent justifier un traitement plus précoce.
La cible ultime d’un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/L correspond à des patients à très haut risque cardiovasculaire, en prévention secondaire ou à risque équivalent (tableau 9.VI).
a. Choix des molécules
Hypercholestérolémie et hypercholestérolémie pure ou mixte
Les statines représentent le traitement de première ligne ; elles sont systématiquement privilégiées par rapport aux fibrates, y compris en cas d’hyperlipidémie mixte.
En seconde ligne, viennent :
- en cas d’intolérance, ezetimibe et/ou colestyramine et/ou fibrates et/ou acide nicotinique ;
- en cas d’hyperlipidémie mixte, les statines sont systématiquement privilégiées par rapport aux fibrates.
Hypertriglycéridémie pure
Les seuils d’intervention thérapeutique sont les suivants :
- si TG > 2 g/L, traitement diététique ;
- si TG < 4 g/L et risque cardiovasculaire cependant élevé, privilégier une statine (leur niveau de preuve est désormais supérieur à celui des fibrates lors des hypertriglycéridémies modérées) ;
- si TG > 4 g/L et risque CV élevé, traitement médicamenteux par fibrate ou à défaut acide nicotinique, complété éventuellement par AG oméga-3 ;
- l’indication des fibrates se restreint aux hypertriglycéridémies exclusives avec une HDLc abaissée et un risque cardiovasculaire élevé ; cependant, le seul fibrate ayant démontré un bénéfice en prévention cardiovasculaire de façon probante est le gemfibrozil (Lipur®), qui comporte des interactions pharmacocinétiques multiples.
La colestyramine majore les hypertriglycéridémies.
b. Principes d’adaptation du traitement
L’habitude est de commencer les hypolipémiants par une posologie faible et de l’augmenter ultérieurement en fonction de l’efficacité de la tolérance, jusqu’à l’obtention d’un taux de LDL inférieur à la valeur cible.
L’utilisation de fortes doses, voire d’associations d’hypolipémiants est à envisager au cas par cas, après avis spécialisé, en veillant à la tolérance et à l’observance du traitement.
Pour certains patients en prévention secondaire coronaire, il peut se discuter de viser un objectif de LDL-cholestérol encore inférieur à 1 g/L. Le rapport bénéfice/risque de cette stratégie intensive reste débattu.
Surveillance de l’efficacité du traitement hypolipidémiant
Bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route du traitement afin de vérifier que les objectifs lipidiques sont atteints.
Informer le patient de ces objectifs :
- si les objectifs thérapeutiques sont atteints, le bilan lipidique est réalisé 1 à 2 fois/an ;
- si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, modification de la thérapeutique et bilan lipidique de contrôle 2 mois plus tard, jusqu’à l’obtention des objectifs thérapeutiques.
Surveillance de la tolérance du traitement hypolipidémiant
Tolérance clinique : douleurs musculaires en particulier.
Tolérance biologique :
- dosage des transaminases dans les trois mois qui suivent l’instauration du traitement ;
- dosage des CPK, seulement en cas de myalgies et/ou de situation à risque majoré (associations médicamenteuses, comorbidités, antécédent d’intolérance).
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