L’histoire naturelle d’un cancer peut être divisée schématiquement en plusieurs étapes :
Cette progression tumorale est liée à l’instabilité génétique des cellules cancéreuses. Des modifications génétiques spontanées vont survenir progressivement, avec apparition de variants du clone initial, entraînant une hétérogénéité de la tumeur. Ces clones variants auront des comportements prolifératifs, invasifs, antigéniques, et métastatiques hétérogènes, ou encore une sensibilité inégale à la chimiothérapie.
Tous les épithéliums reposent sur une membrane basale qui sépare les cellules épithéliales du tissu conjonctivo-vasculaire sous-jacent appelé chorion. Les étapes du développement d’un carcinome (cancer d’origine épithéliale) avant la phase d’invasion correspondent aux étapes strictement intra-épithéliales de la carcinogenèse.
On distingue deux étapes : les dysplasies et le carcinome in situ.
Les conditions précancéreuses sont des états cliniques associés à un risque significativement élevé de survenue de cancer. Elles permettent de déterminer des populations à risque pour un cancer donné.
Les lésions précancéreuses sont des anomalies histopathologiques détectables avant l’apparition d’un cancer.
Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-existantes, comme les carcinomes développés sur des cicatrices de brûlure ou des lésions de radiodermite. Une condition précancéreuse est donc distincte d’une lésion précancéreuse (figure 9.1).
Certaines lésions précancéreuses sont appelées dysplasies. Les dysplasies sont des troubles acquis de l’homéostasie cellulaire résultant d’anomalies génétiques qui altèrent le contrôle de la prolifération et la maturation cellulaire. Les dysplasies ne sont décrites que dans les épithéliums (col utérin, tube digestif, voies aériennes, glande mammaire, voies urinaires…) et sont des lésions précancéreuses car les cellules dysplasiques peuvent, inconstamment et dans un délai très variable, se transformer en cellules cancéreuses par accumulation d’autres anomalies génétiques.
Remarque
Le terme de « dysplasie » a un deuxième sens, plus près de son étymologie (dys/anomalie ; platein/construire). Il désigne toute lésion résultant d’une anomalie du développement d’un tissu, d’un organe ou d’une partie de l’organisme (ex : dysplasie rénale, dysplasie dentaire). Il est également utilisé pour désigner certaines maladies constitutionnelles rares, à caractère malformatif plus ou moins manifeste (ex : dysplasie fibreuse des os).
Des états dysplasiques précancéreux peuvent être observés
Caractères microscopiques des dysplasies
L’état dysplasique peut être diagnostiqué par l’examen anatomopathologique, cytologique et/ou histologique :
Ces anomalies microscopiques sont plus ou moins intenses et étendues, et ceci est la base de la notion de grade : l’anatomopathologiste doit non seulement reconnaître une dysplasie mais doit indiquer son grade c’est-à-dire son intensité. En règle, plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer à plus ou moins court terme est élevé.
Le grade a donc pour but d’évaluer le pronostic pour guider l’attitude thérapeutique.
Différentes terminologies sont employées pour qualifier les différents grades de dysplasie :
Au niveau des épithéliums, séparés du tissu conjonctif par une membrane basale bien distincte, il est possible de décrire un stade de carcinome in situ : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses qui ne franchit pas la membrane basale de l’épithélium, et donc n’envahit pas le tissu conjonctif. Le carcinome in situ est aussi dit « non invasif ».
À ce stade, les cellules cancéreuses ne sont pas accompagnées par un stroma et les métastases sont impossibles.
Les localisations des CIS sont celles des dysplasies :
Le diagnostic de carcinome in situ est histologique, sur des biopsies ou sur des pièces opératoires. En effet, il n’y a pas de masse tumorale et les modifications macroscopiques sont minimes et ne servent qu’à orienter les biopsies.
La distinction entre carcinome in situ et dysplasie sévère ou de haut grade est difficile et parfois impossible. En pratique, ceci n’a pas d’importance car l’attitude thérapeutique est identique qu’il s’agisse d’une dysplasie sévère ou d’un carcinome in situ. Le point important du diagnostic est ici, par définition, l’intégrité de la membrane basale et donc l’absence d’envahissement cancéreux du tissu conjonctif.
N.B. : le terme de carcinome in situ présente toutefois dans la classification OMS deux exceptions ne respectant pas strictement cette définition : les adénocarcinomes colorectaux envahissant la muqueuse sans dépasser la musculaire muqueuse, et les tumeurs urothéliales n’infiltrant pas la musculeuse.
Le carcinome in situ peut demeurer non invasif pendant plusieurs années, mais évolue spontanément dans la très grande majorité des cas en un carcinome invasif. Il peut toutefois exister des régressions spontanées.
Le schéma évolutif {dysplasie →CIS →carcinome invasif}, s’il est très fréquent, n’est probablement pas applicable à tous les carcinomes.
Le dépistage des carcinomes in situ est très important pour le pronostic, car à ce stade aucune métastase ne s’est constituée. Le traitement peut être local et curatif.
