2 . 2  -  Prélèvements


1. Liquide de ponction d'un épanchement pleural

Il s'agit d'un exsudat (riche en protéines : > 35 g/L ou entre 25–35 g/L + LDH > 200 UI/L ou protides pleuraux/sériques > 0,5 ou LDH pleuraux/sériques > 0,6).

En plus de l'analyse cytologique faite dans les laboratoires d'anatomie et cytologie pathologiques, le prélèvement doit être partagé pour réaliser une analyse biochimique et (myco)bactériologique (systématique).

L'examen cytologique recherchera des cellules malignes. La négativité de cet examen n'élimine pas le diagnostic (sensibilité de l'ordre de 30 %).

En cas de présence de cellules malignes, il est parfois difficile de déterminer le type des cellules tumorales (cellules adénocarcinomateuses ? cellules de mésothéliome malin ?).

La cytologie seule ne peut pas affirmer le diagnostic de mésothéliome malin.

2. Prélèvements diagnostiques : biopsies avec examen anatomopathologique

Les biopsies pleurales peuvent être réalisées à l'aveugle (rentabilité < 50 %), sous scanner ou sous contrôle de la vue (biopsies sous thoracoscopie : excellente rentabilité).

Remarque : il faut noter les trajets de ponction et de biopsies pour irradiation ultérieure de la paroi, compte tenu du caractère agressif de la tumeur et de sa particularité à envahir puis à traverser les parois (paroi thoracique, péritoine, péricarde).

Prélèvement idéal : biopsie large et allant jusqu'à la graisse sous-pleurale par thoracoscopie.

Si une biopsie pulmonaire est réalisée dans le même temps opératoire, un fragment doit être placé dans du formol dépoussiéré pour envoi au LEPI (laboratoire d'étude des particules inhalées) afin de rechercher des corps asbestosiques signant l'exposition à des fibres d'amiantes.

La plèvre présente un aspect épaissi, induré et blanchâtre (figure 1b). La tumeur se présente sous forme de nodules ou masses nodulaires mesurant de quelques millimètres jusqu'à 10 cm, ou sous forme d'un épaississement diffus.

Le diagnostic de mésothéliome malin est un diagnostic anatomopathologique souvent difficile car il existe de nombreuses variantes morphologiques, et donc de nombreux diagnostics différentiels.

L'étude immunohistochimique complémentaire est obligatoire pour affirmer le diagnostic.

Le diagnostic de mésothéliome étant un diagnostic difficile, il y a une double lecture systématisée par un réseau de référence anatomopathologique sous l'égide de l'INCa (groupe Mesopath).

En histologie, on distingue :

  • des mésothéliomes malins ayant un aspect épithélial (« épithélioïdes ») (figure 2), 50 % des cas ;
  • des mésothéliomes malins à cellules fusiformes (« sarcomatoïdes ») (figure 3), 20 % des cas ;
  • des mésotheliomes malins biphasiques (épithélioïdes et sarcomatoïdes).
Figure 2 : Microscopie : mésothéliome de type épithélioïde d'architecture massive (flèche grise) ou tubulaire (flèche noire) composé de cellules cubiques, cohésive, atypiques avec un volumineux nucléole
Figure 3 : Microscopie : mésothéliome de type sarcomatoïde d'architecture massive constitué de cellules fusiformes plus ou moins atypiques
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