Monsieur X, âgé de 32 ans, peintre en bâtiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aiguë évoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) à la suite d'un effort de soulèvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence fonctionnelle majeure. Elles siègent au niveau de la charnière lombo-sacrée sans irradiation aux membres inférieurs. Elles sont de rythme mécanique et impulsives à l'éternuement et à la défécation. On note dans les antécédents, un ulcère gastroduodénal confirmé par endoscopie en 1996 à la suite d'un traitement par AINS pour une lombosciatique L5 gauche régressive grâce au traitement médical (visualisation d'une hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitométrie). Il n'y a pas d'altération de l'état général ni de fièvre. A l'examen physique, la marche est difficile en raison des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antéflexion (Schöber à 2 cm, distance doigts-sol à 40 cm), les masses musculaires paravertébrales lombaires sont contractées et sensibles à la palpation. L'examen neurologique des membres inférieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.
 

Sommaire du dossier 0187 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Quel diagnostic syndromique retenez-vous ? Quelle étiologie vous paraît la plus probable ?

Réponse :
Lombalgie aiguë (lumbago) Pathologie rachidienne commune ou mécanique ou dégénérative.

Total des points de la question :

Question 2

Quelle est la durée d'évolution habituelle de cette pathologie ?

Réponse :
Guérison en quelques jours (5-7 jours en moyenne).

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Question 3

Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ? Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse.

Réponse :
Il s'agit d'un tableau typique de lombalgies aiguës (lumbago), évoluant depuis 48 heures, sans aucun paramètre inquiétant qui ferait suspecter une lombalgie symptomatique. Il n'y a donc aucune nécessité de pratiquer des examens complémentaires, qu'ils soient biologiques ou radiographiques.

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Question 4

Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?

Réponse :
Il ne faut pas prescrire de repos au lit systématique et surtout pas l'imposer. Si la douleur est intense, il pourra observer un ou deux jours de repos, mais il faut l'inciter à poursuivre, dans la mesure des possibilités, ses activités quotidiennes et même son activité professionnelle, en évitant les tâches les plus pénibles, s'il s'en sent capable. Cette attitude ne peut se concevoir qu'avec l'aide d'un traitement antalgique symptomatique efficace. Il faut lui expliquer qu'un alitement surtout prolongé, risque de prolonger son incapacité et retarder sa reprise d'activité professionnelle.

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Question 5

Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

Réponse :
En raison des antécédents et des risques potentiels des AINS, il est logique de débuter par du paracétamol (prise systémique de 1 gramme à intervalles réguliers, dose quotidienne maximale de 4 grammes). En cas d'efficacité insuffisante, seront discutées plusieurs modalités thérapeutiques : - soit un AINS "classique" associé à un protecteur gastrique, - soit un AINS inhibiteur spécifique de la cyclo-oxygénase-2, - soit un AINS faiblement dosé à "doses antalgiques". Dans tous les cas, un myorelaxant pourra être associé.

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Question 6

Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait réaliser un examen tomodensitométrique révélant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque de récidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale. Que lui conseillez-vous ?

Réponse :
Il faut le rassurer et le dissuader de subir un geste chirurgical. La constatation d'une hernie discale ne peut avec certitude être rapportée à la symptomatologie dans la mesure ou il n'y a pas de souffrance radiculaire clinique. Il faut lui expliquer : - que l'on peut très bien vivre normalement avec une hernie discale, - que des TDM ou IRM réalisés chez des patients non lombalgiques révèlent la présence d'une hernie discale dans 20 à 30 % des cas, - qu'une cure chirurgicale de hernie discale (ou une nucléolyse) aurait un résultat aléatoire et ne supprimerait pas le risque ultérieur de lumbago ou de lombosciatique, enfin que tout geste chirurgical expose à des risques généraux et locaux (hématomes, infections...).

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Question 7

Il vous demande si son affection peut être prise en charge au titre des maladies professionnelles. Que lui répondez-vous ?

Réponse :
Il s'agit du tableau 97 qui mentionne "Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante". Le tableau clinique de lombalgies sans atteinte radiculaire ne peut en aucun cas permettre cette reconnaissance au titre des maladies professionnelles.

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