Dossier clinique : 0176 - Auteur : Dr Ehlinger - CHU de Strasbourg

Un jeune patient, actif et sportif, est victime, lors d’un match de football, d’un traumatisme direct de la jambe droite lors d’un tacle. La douleur est violente, brutale, l’impotence fonctionnelle totale et tout le monde a entendu un "crac" et voit une déformation.
 
Sommaire du dossier 0176

Question 1
Quel diagnostic évoquez vous ? Dans quel cadre nosologique rentre-t-il ?
    Réponse :
    1-1 : fracture des 2 os de la jambe droite (2pts)
    1-2 : mono fracturé (1pt)

    Total des points de la question : 3
Question 2
Pourquoi ce diagnostic ? Comment le confirmez-vous ?
    Réponse :
    2-1 : compte tenu du contexte et HDM (1pt) + argument de fréquence compte tenu du contexte (1pt)
    2-2 : bilan radiologique (1 pt) : membre concerné F (1pt) et P (1pt)

    Total des points de la question : 5
Question 3
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
    Réponse :
    - interrogatoire (1pt) : HDM, a jeun (2pts), atcds (1pt), tt (1pt), douleur, IF
    - inspection (1pt) :
    - clinique de la fracture = déformation (1pt), hématome,
    - complication (1pt)= cutané, plaie (1pt), FO, classification de Cauchoix,
    - palpation (1pt) :
    - clinique de fracture = douleur, fragment osseux palpable
    - complication = examen neuro-vasculaire (1pt), bilatéral + symétrique (1pt), comparatif, recherche S de loge (1pt)
    - autre lésion traumatologique (1pt) : controlatéral, rachis …..
    - constante (1pt)…….choc ou malaise vagal possible
    - Percussion, auscultation : difficile dans un contexte traumatologique

    Total des points de la question : 15
Question 4
CAT immédiate sur le terrain ? CAT en arrivant aux urgences ?
    Réponse :
    4-1 : calmé le traumatisé (1pt), installation "confortable" (1pt)
    aligné le membre (1pt), immobilisation temporaire : couverture…
    prévenir les secours (1pt) / parents si mineur (1pt) : en donnant HDM, circonstances, suspicion clinique, état du patient

    4-2 : bilan clinique (1pt) et radiologique (1pt),
    bilan préop-op, (1pt)
    consentement des parents si mineur, (1pt)
    VVP (1pt), antalgique (1pt), HBPM si pas op en urgence,
    contention plâtrée (1pt),
    hospitalisation, (1pt)
    consigne de surveillance cliniquen (1pt)
    prévenir le chirurgien (1pt)
    si plaie : SAT VAT (1pt), tt ATB préventif (1pt)

    Total des points de la question : 17
Question 5
Quels sont les différents types de traitement d’une fracture
    Réponse :
    Fonctionnel (1pt) / orthopédique (1pt) / chirurgical (1pt) : conservateur = ostéosynthèse (1pt), prothétique (1pt), chir à FF ou FO:

    Total des points de la question : 5
Question 6
L’option thérapeutique est non chirurgicale, quelles précautions sont à prendre et quelles consignes sont à donner au patient ?
    Réponse :
    - consignes de surveillance d’un traitement orthopédique du membre inférieur (2pts)
    - fendre le plâtre (1pt)
    - ne pas mouiller le plâtre (1pt), ne pas marcher dessus le temps du séchage 24-48h (1pt), ne rien introduire dedans (1pt)
    - surélever le membre (1pt)
    - HBPM (2pts)
    - Donner une feuille de surveillance (1pt)
    - Prévenir qu’au moindre doute ou douleur anormale appeler MT ou urgences (1pt)
    - Donner rdv à 48h pour cc et circularisation (1pt).

    Total des points de la question : 12
Question 7
Le patient présente des douleurs de jambe beaucoup importantes quelques heures après son arrivée aux urgences. Que faut-il suspecter ? Définition ?
    Réponse :
    7-1 : syndrome de loge (2pts)
    7-2 : augmentation des pressions dans des loges inextensibles, destruction progressive ischémique des tissus (2pts)

    Total des points de la question : 4
Question 8
Pourquoi ? Quelle en est la physiopathologie ?
    Réponse :
    8-1 : contexte (1pt) (foot, trauma direct), fracture de jambe (1pt), chez un jeune sportif (1pt), (tt ortho)
    8-2 : augmentation des P dans loges (1pt) : par augmentation du contenu (1pt) (œdème, hématome) dans un contenant non extensible (1pt), cercle vicieux (2pts) s’installe….souffrance ischémique,

    Total des points de la question : 8
Question 9
Diagnostic clinique ? Confirmation du diagnostic ? Traitement ?
    Réponse :
    9-1 :
    douleur intense (1pt), lancinante, spontanée
    dl augmentée par palpation (1pt), mobilisation passive des orteils (1pt)
    loges tendues (1pt), dures (1pt),
    aspect rouge luisant (1pt), jambe qui souffre
    qq tr neuro (1pt) avec paresthésie, hypoesthésie au début
    pouls conservés (3pts)
    examen bilatéral, symétrique

    9-2 : confirmation par prise de pression dans les loges (1pt), dans toutes les loges (1Pt), quatre à la jambe (1pt), comparaison avec TA diastolique (2pts) : si différentiel < 25 mmHg (2pts) : confirmé

    9- 3 : chirurgical en urgence (1pt), moins de 6 h (1pt) par aponévrotomie de toute les loges (1pts)

    Total des points de la question : 20
Question 10
Finalement le patient vous a fait une blague. Il n’a aucune douleur, vous l’autoriser à sortir des urgences. Il se représente 48h plus tard pour des douleurs de jambe.
Que suspectez-vous ? Comment en faites-vous le diagnostic ?
    Réponse :
    10-1 :
    complications d’un tt orthopédique (1pt)
    déplacement secondaire (1pt)
    compression (1pt)
    plaie/dermabrasion (1pt)
    phlébite (1pt)
    syndrome de loge (1pt)

    10-2 :
    * rx (1pt)
    * écarter le plâtre (1pt)
    * enlever le plâtre et inspection (1pt)
    * écho doppler (1pt)
    * clinique confirmé par mesure des pressions (1pt)

    Total des points de la question : 11
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