Dossier clinique : 0174 - Auteur : Dr Ehlinger - CHU de Strasbourg
Une patiente de 48 ans, active et sportive, sans antécédents particuliers, se présente aux urgences de votre hôpital. Elle faisait du ski en famille et a été victime d’une chute mécanique avec traumatisme direct, violent, de la hanche droite. L’impotence fonctionnelle est totale.
Question 1
Quel diagnostic évoquez vous ?
Réponse :
Fracture de l’extrémité proximale (3pts) du fémur droit (1pt) chez un patient jeune
Total des points de la question : 4
Question 2
Sur quels arguments cliniques ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
Réponse :
2-1 : HDM :
Femme, contexte traumatique (1pt) chute avec une certaine énergie cinétique (1pt), impotence fonctionnelle (1pt)
2-2 : Clinique :
Raccourcissement – Adduction – Rotation Externe (3 pts)
Douleur au pli de l’aine spontanée (1 pt) + mobilisation (1 pt), zone de contusion trochantérienne (1pt)
Lésions associées : autre "fracture" (1 pt), complications (1 pt) : ouverture cutanée, lésion neuro-vasculaire, état général
Interrogatoire :
- heure dernier repas (1 pt), traitement en cours (1 pt), tare, ATCDS (1 pt),
- Heure de la chute (2 pts) (calcul du délai fracture-chirurgie)
Total des points de la question : 16
Question 3
Quels bilans demandez-vous ?
Réponse :
Bilan pré-opératoire (1pt) : sang (1pt), thorax (1pt), ECG (1pt) (car plus de 40 ans),
Bilan diagnostic : radiologie de face du bassin (1pt), et de profil de la hanche concernée (1pt)
Total des points de la question : 6
Question 4
Quelle serait la plus grave des lésions anatomiques ? Pourquoi ? Comment la classer ? Intérêt de la classification ?
Réponse :
4-1 : la fracture cervicale vraie intra-capsulaire (2pts)
4 – 2 : pronostic fonctionnel chez la personne jeune (2pts)
4 – 3 : classification de Garden (1pt) et de Pauwels (1pt),
4 – 4 : notion de stabilité de la fracture, intérêt pronostic (1pt) et thérapeutique (1pt)
Total des points de la question : 8
Question 5
Dans cette hypothèse, quelle est votre prise en charge thérapeutique ? Qu’elles sont les suites ?
Réponse :
5 – 1 : urgence chirurgicale orthopédique (2pts), dans un délai inférieure à 12h (2pts), traitement conservateur (1pt) de la hanche par ostéosynthèse (1pt)
5 – 2 : marche avec appui déchargé (1pt) pdt 6-8 semaines sous couvert de cannes béquilles et HBPM (1pt), AT (1pt)
Total des points de la question : 8
Question 6
L’évolution est finalement simple. A 12 mois cette patiente revient vous voir pour des douleurs de hanche droite. Quel diagnostic évoquez-vous, à quelle fréquence ? Quel bilan diagnostic réalisez-vous et qu’en attendez-vous ? Quels en sont les facteurs de risques ?
Réponse :
6 – 1 : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (2pts), 30% des cas (1pt)
6 – 2 : rx standard (1pt) : retard d’image, image de coquille d’œuf, déformation (1pt), scinti (1pt) : si CI à IRM, hypofixation au début (1pt), hyperfixation retardée (1pt), IRM (1pt) :
si pas de CI (1pt), hyposignal, très sensible, le premier examen positif même si rx normale
Si pas marqué "IRM en absence de CI" = 0 à question
6 – 3 : facteurs de risques : déplacement de la fracture (1pt) et existence d’un trait vertical (1pt) (intérêt de la classification de Garden et de Pauwels), pas d’engrènement et comminution postérieure (1pt), retard diagnostic mais surtout thérapeutique > 12 heures (2pt)
Total des points de la question : 15
Question 7
Si les douleurs étaient apparues après le sixième mois à quoi auriez-vous pensez comme complication ? Et pour des douleurs survenant au bout de 5 ans ? Quel bilan simple réaliser pour le diagnostic ? Que rechercher ?
Réponse :
7-1 : par définition pseudarthrose (> 6 mois) (2pts)
7-2 : coxarthrose secondaire post-traumatique (2pts), car au moment du traumatisme impaction de la tête sur l’acétabulum : lésion chondrale probable)
7 -3 : bilan radiologique standard (1pts) : bassin de face debout (1pt) et hanche de profil D et G (1pt)
= persistance du trait de fracture (pseudarthrose) (1pt)
= signe d’arthrose (1pt) (pincement interligne, géode, condensation sous chondrale, ostéophyte) (1pt)
Total des points de la question : 10
Question 8
Dans le cas de la question n°6, qu’elle est la prise en charge thérapeutique ?
Réponse :
A ce stade : intervention chirurgicale (2pts), avec mise en place d’une prothèse totale de hanche (1pt)
Total des points de la question : 3
Question 9
En la réinterrogeant, elle vous apprend qu’elle a déjà fait une fracture de poignet droit il y a 2 ans suite à une chute de sa hauteur. Dans un tel contexte quel bilan rhumatologique faut-il réaliser ? Quels en seraient les résultats et le traitement ? De quel type de traitement s’agit-il ?
Réponse :
9 – 1 : nécessité de réaliser un bilan complémentaire comprenant :
* enquête alimentaire sur apport en produit laitier (1pt)
* bilan biologique (1pt) : NFS (1pt), VS (1pt), CRP (1pt), bilan phosphocalcique (1pt) et urinaire (1pt), vitamine D(25OH) (1pt), CTX sérique (1pt), PTH (1pt), EPP (1pt), TSH (1pt), cortisolurie des 24h (1pt), hormones sexuelles (FSH, LH, Oestradiol) (1pt), bilan hépatique avec PAL (1pt)
* mesure de la taille (1pt)
* radiographie du rachis dorsolombaire (1pt)
* ostéodensitométrie (1pt)
* Probable ostéoporose définie par un T-Score<-2,5 (1pt) sur un ou deux sites : hanche, rachis, poignet (1pt)
9 – 2 Prise en charge :
* Conseil hygiénodiététique : (1pt), apport calcique (1200 à 1500mg/j) (1pt), activité physique (30minx3/semaine) (1pt),
* prévention des chutes (1pt)
* arrêt de sport à risque (1pt)
* traitements : plusieurs possibilités : SERM (1pt), Bisphophonates (1pt), Ranelate de Strontium (1pt), mais en association avec une substitution vitaminocalcique (1pt)
9 – 3 : tt préventif secondaire (1pt)
Total des points de la question : 30