Dossier clinique : 0155 - Auteur : - CHU de Caen
Un patient de 75 ans est admis aux urgences médicales pour une douleur thoracique brutale constrictive survenue 3 heures auparavant.
Ces antécédents sont marqués par :
Un tabagisme chiffré à 24 paquets/année,
Un diabète non insulino dépendant traité par metformine
Une hypertension artérielle traitée par une quadrithérapie associant :
diurétique de l’anse, anticalcique, inhibiteur de l’enzyme de conversion et
béta-bloquant,
Une fracture du col fémoral ayant nécessité une ostéosynthèse "clouplaque" en 1995.
La taille est de 189 cm pour 95 kg. La tension artérielle est de 210 /125 mmHg et la fréquence cardiaque est chiffrée à 78/min.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. Les pouls périphériques sont absents en fémoral.
Les CPK sont à 78 UI (normales 25-171) et la troponine T est normale. La kaliémie est à 4,9 mmol/l (normale 3,6-4,8), la créatinine sanguine est à 179 µmol/l (normale 50-110) et l’urée à 6,3 mmol/l (normale 2,5-6,6).
Interpréter l’ECG du patient (figure 1).
- Réponse :
Rythme sinusal (5)
Bloc de branche gauche (5)
Total des points de la question : 10
Décrire et interpréter l’imagerie du patient (figure 2).
- Réponse :
Il s’agit d’une radiographie thoracique (ou pulmonaire) de face (1)
Cadre osseux normal (1)
Opacité du cul de sac pleural gauche (accepté épanchement pleural gauche) (2)
Elargissement du médiastin moyen (10)
L’index cardiothoracique est normal (1)
Total des points de la question : 15
Un examen radiologique avec injection de produit de contraste est-il justifié
immédiatement. Si oui, quelles sont les précautions à prendre chez ce patient ?
- Réponse :
Oui car urgence chirurgicale (7)
Hydratation par voie veineuse (3)
Injection de produits de contraste non ioniques (1)
Arrêt du traitement par metformine car risque d’acidose lactique (4)
Total des points de la question : 15
Interpréter l’imagerie du patient (figure 3).
- Réponse :
Il s’agit d’une coupe axiale scannographique thoracique avec injection de produit de contraste (5)
Hypodensité à l’intérieur de la lumière de l’aorte ascendante correspondant à un flap intimal (4)
Hypodensité à l’intérieur de la lumière de l’aorte descendante correspondant à un flap intimal (4)
Dilatation de l’aorte ascendante (2)
Total des points de la question : 15
Quel diagnostic clinique évoquez-vous ? Justifiez
- Réponse :
Dissection aortique type I de De Bakey ou type A de Standford (3)
Age du patient > 65 ans (1)
Douleur thoracique brutale (1)
Abolition des pouls fémoraux (3)
HTA systolo-diastolique (1)
RX de thorax avec élargissement du médiastin (1)
Scanner thoracique avec flap intimal aortique (2)
Eliminer le diagnostic d’infarctus du myocarde (troponine T et CPK négatifs) (3)
Total des points de la question : 15
Quelle est la conduite thérapeutique à proposer chez ce patient ?
- Réponse :
Traitement chirurgical en urgence (7)
Traiter médicalement un éventuel état de choc (2)
Traiter l’HTA par injection IV d’antihypertenseur (inhibiteur calcique) (4)
Calmer la douleur thoracique par agents morphiniques si besoin (2)
Calmer et traiter l’anxiété du patient (1)
Compléter les examens complémentaires préopératoire : NFP, Biochimie sanguine, bilan de coagulation, RAI, Groupe sanguin (3)
Informer le patient et la famille de la gravité de la pathologie et du traitement entrepris (1)
Total des points de la question : 20
Quels sont les examens d’imagerie médicale à proposer chez ce patient pour suivre l’évolution de la maladie vasculaire ?
- Réponse :
IRM cardio-vasculaire (5)
(si IRM refusé à cause de l’ATCD d’ostéosynthèse clou-plaque) (2 pts)
Scanner thoraco-abdominal (2)
Doppler vasculaire des carotides, des reins et des membres inférieurs (3)
Total des points de la question : 10