Dossier clinique : 0133 - Auteur : JP. Fournier - CHU de Nice

Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
 
Sommaire du dossier 0133

Question 1
Avez-vous besoin d’examen(s) complémentaire(s) ? Si oui, justifiez leur prescription
    Réponse :
    Oui (2)
    Sont nécessaires :
    ECBU (2) après BU (1) (si leucocytes ± nitrites (1)) pour confirmer l’infection urinaire (1) et disposer d’un antibiogramme (1). Une éventuelle bactériémie n’a pas de valeur
    pronostique ; de ce fait, l’hémoculture n’a pas d’intérêt (1)
    glycémie (1) (diabète ? (1)), créatinine (1) (insuffisance rénale ? (1))
    test urinaire de grossesse (1) : une grossesse impose l’hospitalisation en milieu obstétrical (1)
    imagerie : ASP ou/et échographie rénale (1) : recherche de complication éventuelle (1) : lithiase (1), rein unique (1), rein malformé (1), voire abcès ou phlegmon péri néphrétique (1) (peu probables ici)
    NB- l’heure de l’échographie est mal définie. Elle doit être réalisée dans les 4 heures en cas de sepsis sévère, dans les 24 heures en dehors de ce cas. Sa réalisation précoce est un élément important de la décision de traitement ambulatoire ou non

    Total des points de la question : 21
Question 2
La bandelette urinaire montre : glu : négatif, cét* : traces, den : 1010, sng : env. 200 GR/µl, pH : 5,0, pro* : 0,3 g/l, nit : négatif, leu* : env. 500 GB/µl. Ces résultats remettent-ils en cause votre diagnostic initial ? (justifiez)
    Réponse :
    Non (2). On s’attendait certes à observer leucocytes et nitrites (1). L’absence de nitrites ne remet pas en cause le diagnostic (1) : bactéries ne réduisant pas les nitrites (1) (S. saprophyticus notamment) ou urines n’ayant pas séjourné assez longtemps dans la vessie (1).
    Autres paramètres :
    - sang : non incompatible avec le diagnostic (1). À confronter avec le cycle menstruel (1)
    - protéines : compatibles avec le diagnostic (1)
    - corps cétoniques : jeûne probable (1). Pas d’argument pour une acido cétose diabétique (pas de glycosurie)

    Total des points de la question : 10
Question 3
Mlle S. ne souhaite pas être hospitalisée. À quelle(s) conditions(s) pouvez-vous raisonnablement accéder à sa demande ?
    Réponse :
    • Pas d’élément de gravité immédiate (2), en particulier pas de critère de sepsis sévère (1)
    • pas de complication (1)
    • pas d’antécédent pathologique uro néphrologique (1) (rein unique (1), malformation (1), insuffisance rénale (1)) ou généraux (1) (immuno suppression (1), traitement immuno suppresseur (1),…)
    • possibilité de traitement ambulatoire (1) :
    - suivi médical possible (1)
    - conditions matérielles compatibles (1) : compréhension, ressources,…
    - compliance au traitement (1)
    • possibilité de repos (1)

    Total des points de la question : 16
Question 4
Vous rédigez l’ordonnance de sortie et en discutez avec Mlle S. Elle vous signale qu’elle ne « supporte » pas les antibiotiques. Elle se rappelle maintenant avoir reçu de l’amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®), il y a 6 mois environ pour une sinusite aiguë. Quelques heures après le début du traitement, elle avait présenté une éruption cutanée prurigineuse sur tout le corps. Au cours du traitement, elle avait également présenté des douleurs abdominales accompagnées de nausées et vomissements. Son médecin traitant lui avait alors parlé d’ « allergie ». Qu’en pensez-vous ?
    Réponse :
    • Éruption cutanée compatible avec une allergie à l’amoxicilline (2)
    • troubles digestifs en rapport avec une intolérance avec l’acide clavulanique (2)

    Total des points de la question : 4
Question 5
Vos explications l’ont rassurée et elle accepte votre traitement. Vous hésitez entre un traitement par céfixime (Oroken®) ou par ofloxacine (Oflocet®). Discutez les avantages et inconvénients de ces deux options.
    Réponse :
     

    Avantages

    Inconvénients

    Céfixime (Oroken®)

    validé dans cette indication (1)

    Biodisponibilité médiocre (1)

    intolérance digestive (1)

    réactions allergiques (1)

    Ofloxacine (oflocet®)

    validé dans cette indication (1)

    forte affinité pour le parenchyme rénal (1)

    élimination urinaire sous forme active (1)

    résistance d’E. coli (2)

    contre indiqué en cas de grossesse (1)

    intolérance digestive (1)

    photosensibilisation (1)

    tendinopathies (1)

    risque convulsif (1)

    réactions allergiques (1)


    Total des points de la question : 15
Question 6
Les antécédents de Mlle S. vous troublent et vous profitez d’un calme relatif du service pour effectuer une recherche bibliographique informatisée. Résumez succinctement la procédure suivie.
    Réponse :
    • Recherche par Internet (1) dans une base de données informatisée (1) anglophone (1) (ex. Medline®) ou francophone (1) (ex. Pascal®)
    • à partir de mots-clé (2) issus du thésaurus de la banque (par exemple MeSH pour Medline®) reliés ou non par des opérateurs booléens (« et », « ou »,…). Ici : « allergie aux antibiotiques », « effet secondaire de médicaments », « hypersensibilité aux médicaments », « pénicilline », « céphalosporine »
    • sélection des articles (1)
    • lecture du résumé (1)
    • analyse des données (1)

    Total des points de la question : 9
Question 7
Vous avez découvert la référence suivante qui vous paraît répondre à votre question : Apter AJ., Kinman JL., Bilker WB., et al. Is there cross-reactivity between penicillins and cephalosporins ? Am. J. Med. 2006 ;119 :354e11-354e20. Ces auteurs ont évalué rétrospectivement l’incidence de réactions allergiques aux céphalosporines et aux sulfonamides chez des patients ayant déjà présenté une réaction allergique et des patients n’ayant jamais présenté de réaction allergique aux pénicillines. Les résultats sont les suivants : « un total de 3 375 162 patients ont reçu une pénicilline ; 506 679 (15 p. cent) ont reçu ensuite une céphalosporine. Parmi les patients ayant reçu successivement une pénicilline puis une céphalosporine, le risque relatif non ajusté d’une réaction allergique pour ceux qui avaient déjà présenté une réaction allergique par rapport à ceux qui n’en avaient pas présenté était de 10,1 (intervalle de confiance à 95 p. cent : 7,4 – 13,8). Le risque absolu de réaction allergique après une céphalosporine était inférieur à 0,001 p. cent. Le risque relatif non ajusté pour les sulfonamides, au lieu des céphalosporines après une réaction allergique aux pénicillines était de 7,2 (intervalle de confiance : 3,8 – 13,5) ». Qu’en concluez-vous ?
    Réponse :
    • Risque accru (1) de réaction allergique avec une céphalosporine (1) en cas d’allergie avec une pénicilline (1) : risque relatif : 10,1 (le risque est multiplié par 10,1(1))
    • Risque accru (1) de réaction allergique avec une sulfonamide (1) (ex. triméthoprime sullfaméthoxazole – Bactrim®) en cas d’allergie avec une pénicilline (1) : risque relatif : 7,2 (le risque est multiplié par 7,2 (1))
    • pas de réaction croisée spécifique entre pénicillines et céphalosporines (1) : le taux de réactions allergiques est similaire avec une sulfonamide
    • le risque absolu de présenter une réaction allergique avec une céphalosporine est très faible (1) (< 0,001) : on peut donc discuter un traitement par céphalosporine même chez les patients allergiques aux pénicillines (1)

    Total des points de la question : 11
Question 8
Vous optez finalement pour un traitement ambulatoire par ofloxacine (Oflocet®). Quels sont les éléments du traitement de sortie et de surveillance (posologies non demandées).
    Réponse :
    • Ofloxacine (Oflocet®) pendant 21 jours (2)
    • pas d’exposition au soleil durant le traitement (1) et quelques jours après sa fin (1)
    • consulter en cas de douleurs tendineuses (1)
    • contraception efficace durant le traitement (1)
    • visite de contrôle à 48 – 72 heures (1)
    • ECBU de contrôle (1) 2 à 3 semaines après la fin du traitement (1). En cas de persistance de la fièvre, contrôle 48 à 72 heures après le début du traitement (1)
    • antalgiques type paracétamol (1). Repos (1)
    • règles hygiéno diététiques (1) : pas de vêtements ou de sous vêtements serrés, sous vêtements en coton, miction post coïtale en cas d’infection post coïtale, hygiène périnéale, transit
    • boissons abondantes (1)

    Total des points de la question : 14
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