Question 3
Monsieur R. a bénéficié d’une angioplastie et de la pose de stents qui ont permis de restaurer un flux TIMI III. L’évolution est progressivement favorable. Au 8ème jour, alors qu’il est traité par acétyl salicylate de lysine (Aspégic®), clopidogrel (Plavix®), périndopril (Coversyl®), enoxaparine sodique (Lovénox®), atorvastatine (Tahor®), et méprobamate (Équanil®), les aides-soignants signalent des selles noires et malodorantes. La TA est à 135-80 mm Hg aux 2 bras, la fréquence cardiaque est à 88/min, régulière. Il existe un hématome inguinal droit, au point de ponction. Quel(s) examen(s) faites-vous réaliser ? (Justifiez)
Réponse :
ECG (1) : tolérance de l’anémie ? (1) hyper kaliémie ? (1)
• marqueurs d’ischémie (troponine,…) : récidive ? (1)
• hémogramme (1) : recherche et quantification d’une anémie (1) (le micro hématocrite, s’il est disponible, donne les mêmes renseignements), et d’une thrombopénie (1) (anti agrégants ± TIH)
• activité anti Xa (1) : saignement sous HBPM (1) + fonction rénale ? (1)
• ionogramme sanguin (1) : kaliémie (1) : saignement digestif (1) + IEC (1) + fonction rénale ? (1)
• créatinine plasmatique (1) : fonction rénale ? (1) (v. infra)
• bilan pré-transfusionnel si non encore réalisé (1)
• endoscopie digestive haute (1) : recherche d’ulcération(s) gastro duodénale(s) ("de stress") (1), éventuellement signe(s) d’hypertension portale (antécédents) (1) : apport diagnostique (1) et éventuellement thérapeutique (1)
Total des points de la question : 23
Question 4
Les premiers résultats montrent : Na+ : 132 mmol/l, K+ : 5,7 mmol/l, Cl- : 101 mmol/l, CO2T : 15 mmol/l, urée : 45 mmol/l, créatinine : 370 µmol/l, protéines : 65 mmol/l, Ca++ : 2,13 mmol/l, glycémie : 6,5 mmol/l, GB : 12,3 109/l, GR : 2,75 1012/l, Hb : 5,6 mol/l, Hte : 0,26 l/l, plaquettes : 225 109/l. Quel(s) traitement(s) initial(aux) débutez-vous ? (posologies non demandées)
Réponse :
• Arrêt de l’HBPM (1) : contre-indiquée par l’insuffisance rénale (clairance < 30 ml/min) (1). De toute façon non indiquée en curatif ici d’après les données disponibles (indications de l’anti-coagulation curative : embolies systémiques, ACFA, insuffisance cardiaque). En cas de surdosage établi (activité anti Xa) (1) : sulfate de protamine (1)
• traitement de l’hyperkaliémie (1) : si symptomatique (1) : sérum bicarbonaté isotonique ou sérum glucosé + insuline (1) ; si asymptomatique (1) : arrêt des apports et polystyrène sulfonate de Na+ (Kayexalate®) (1)
• évaluation du rapport coût-bénéfice des anti-agrégants (2) : thrombose de stent (1) vs hémorragie digestive (1)
• transfusion (1) compte tenu de la proximité du syndrome coronarien aigu (1)
• anti-ulcéreux IV (1) type IPP (ex. oméprazole – Mopral®) (1) et traitement endoscopique si lésion(s) accessible(s) (1)
• surveillance (1)
Total des points de la question : 19
Question 5
Quelle(s) hypothèse(s) discutez-vous à l’origine de cette élévation de la créatinine plasmatique ? (justifiez)
Réponse :
• Insuffisance rénale aiguë vs chronique ? (2) (néphro angio sclérose compte tenu des antécédents d’HTA mal contrôlée) : rechercher des dosages de créatinine anciens, ou au moins la créatinine d’entrée (1)
• NTIA (2) : hypotension à l’entrée (1) + injection de produit de contraste iodé (1)
• emboles de cholestérol (2) : délai compatible (1), procédure endo-vasculaire par voie fémorale (1) sur aorte potentiellement athéromateuse (artérite connue) (1), possible surdosage en HBPM (1)
• insuffisance rénale ischémique (2) : contexte (1) (âge, athérome, HTA mal contrôlée) et introduction des IEC (1)
• intrication des différentes étiologies +++ (2)
NB- il n’y a pas d’argument pour discuter le caractère fonctionnel ou organique de l’insuffisance rénale aiguë : les chiffres élevés de l’urée plasmatique peuvent s’expliquer par l‘hémorragie digestive. De ce fait, le rapport urée plasmatique / créatinine est ininterprétable. Le seul critère d’IRA fonctionnelle serait une élévation de l’urée ou de la créatinine urinaires. Le ionogramme urinaire serait rendu ininterprétable par le traitement par IEC
Total des points de la question : 19
Question 6
Quel(s) élément(s) allez-vous programmer pour étayer vos hypothèses ? (justifiez)
Réponse :
• Recherche de souffle abdominal ou lombaire latéralisé (1) en faveur d’une origine ischémique
• recherche de livedo des membres inférieurs (1), purpura des orteils ou de la plante des pieds (1) en faveur d’emboles de cholestérol
• FO (1) : recherche d’anomalies évocatrices d’emboles de cholestérol (1)
• échographie rénale (1) : petits reins en faveur d’une néphro angio sclérose ancienne (1). Elimine en outre un éventuel obstacle, bien qu’il n’y ait aucun argument clinique pour cette hypothèse
• écho doppler des artères rénales (1) (ou angio IRM) : recherche de sténose, voire de thrombose des artères rénales (1)
• recherche d’éosinophilie (1), de syndrome inflammatoire (1), d’élévation des CPK (1), des enzymes pancréatiques (1), de baisse du complément sérique (1) en faveur d’emboles de cholestérol
Total des points de la question : 14