Vous êtes sur une petite route de campagne (D1) entre Boersch et Obernai, un dimanche après midi (15H) pour une petite balade. Un véhicule vous double allègrement en traversant la ligne continue, mais rate son retour, quittant la chaussée. Il s’immobilise quelques mètres plus loin après 2 ou 3 tonneaux… N’écoutant que votre sens civique, vous stoppez et pendant que vos passagers balisent la chaussée et s’assurent de votre sécurité, vous vous rendez auprès des éventuels blessés. Il y a deux personnes dans ce véhicule dont une passagère, visiblement choquée, qui sort de la voiture en hurlant. Le conducteur garde les yeux fermés en dehors d’une stimulation nociceptive, répond à vos questions correctement avec un peu de retard mais mobilise ses membres supérieurs spontanément de manière coordonnée. Il a éteint le moteur à votre demande. Il semble être bloqué dans le véhicule et signale une douleur du bassin à D et une impotence fonctionnelle du MIG. Sa respiration est ample mais régulière, son haleine est oenolique. Il vous raconte qu’il rentrait d’un vin d’honneur proposé pour le mariage de son cousin germain, Jacques, du même âge que lui, 38 ans.
 

Sommaire du dossier 0117 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Que faites-vous dans l’immédiat ?

Réponse :
- rester auprès du blessé (1)
- confier la passagère aux soins d’un(e) de vos ami(e)s (1)
- vérifier absence de feu de moteur (1)
- appeler les secours (SAMU, pompiers) (1)

Total des points de la question : 4

Question 2

Que va vous demander le médecin du SAMU ? Quelles seront vos réponses ?

Réponse :
- identité (dr trucmuche…) (0)
- situation géographique (entre boersch et obernai, départementale 2, km 11) (0)
- nature de l’accident (1+0+1) (AVP, sortie de route, VL, tonneaux, pas d’arrêt par obstacle)
- heure approximative de l’accident (15H) (1)
- nombre de blessés 2 (1)
- état de conscience des blessés avec GCS
  ;  ; (femme choquée GCS 15, homme ralenti GCS 12-13) (1)
- lésions suspectées (1) (femme état de choc, homme TC +/- fracture bassin et MIG) (1+1+1+1)
- signes de gravité éventuels : (1)
  ;  ; pouls ? pâleur ? température estimée ? évolution de la conscience ?

Total des points de la question : 11

Question 3

Les secours arrivent (enfin !!) au bout de 15 min. L’état de conscience s’améliore mais le patient ne peut pas bouger les MI en raison de douleurs importantes. Aux questions que lui posent les secouristes, il répond correctement mais ne sait plus ce qui est arrivé. Il est désincarcéré, installé sur un matelas coquille, perfusé et rapatrié aux urgences de traumatologie du CHRU de Strasbourg.
A son arrivée, 45 min après l’accident, la situation est stable en dehors d’une diminution de la tension artérielle à 100/60 avec un pouls rapide à 110. Le patient est conscient et s’interroge sur les raisons de sa sortie de route.
Qu’est-ce qui explique la discordance des réponses du patient aux secouristes successifs ?

Réponse :
Amnésie post traumatique (3)

Total des points de la question : 3

Question 4

Quelle est la prise en charge immédiate en box de déchocage?

Réponse :
Paramètres vitaux : (2)
- mise en condition hémodynamique, (2)
pose VVP 2* ou VVC (KT fémoral Al et Vx)
- sédation/ventilation que si GCS<8 (0)
- surveillance PAm, Sat O², t°, scope ECG (2)
- bilan bio : NFS, plaquette, crase, ugec, alcoolémie, groupe, rai (2)
- bilan lésionnel :
- bilan clinique neuro, abdo et traumato (2)
- echo abdo, (épanchement thq, abdo), (2)
cœur (tamponnade) et doppler trans crânien
- Rx des lésions osseuses suspectées (2)
- et systématique (Thorax, Bassin, Rachis de profil) (3)
- Avis chir avant de donner accord TDM cérébrale ou autre (1)

Total des points de la question : 18

Question 5

Cette prise en charge initiale permet de mettre en évidence une fracture de hanche droite, déplacée. Décrivez la radiographie ci-dessous. Quels sont les risques de ce type de lésion ?

Réponse :
radiographie standard de la hanche Dte (3)
fracture du col fémoral garden III (coxa vara) (3+3)
esquille osseuse du petit trochanter (2)

déplacement secondaire (3)
atteinte vasculaire associée et ostéonécrose aseptique de hanche (5)
fractures associées : cotyle et cadre obturateur (3)

Total des points de la question : 22

Question 6

Vous avez alors le temps d’effectuer un scanner cérébral qui se révèle sans particularité. Compte tenu de l’âge et de la fracture, une ostéosynthèse de l’extrémité supérieure du fémur est décidée. L’évolution post opératoire est satisfaisante et le patient reprend un appui partiel précocement dès J2. Il ne présente pas de gène fonctionnelle majeure en dehors d’une boiterie nécessitant le maintien d’une marche avec cannes anglaises.
Vous le revoyez à 2 mois post opératoire pour la reprise d’appui et constatez la persistance d’une boiterie à la marche. Le patient ne vous signale aucune douleur mais une sensation d’instabilité du MIG à la marche.
Quels signes recherchez-vous à l’examen clinique ? Quels examens paracliniques demandez-vous ? Pourquoi ?

Réponse :
Instabilité objective : (3)
- choc rotulien (hémarthrose) (0)
- palpation (points douloureux) : LLI, LLE, point méniscal interne (0)
- recherche des laxités :
. tiroir antérieur et postérieur à 80 ° de flexion (2)
. test de Lachman (2)
. tests dynamiques (ressaut : jerk-test, pivot-shift) (2)
. laxités périphériques : en valgus extension et en flexion à 30° (0) Examen vasculaire et neurologique sous jacents (5)
(atteinte du NFC lors du traumatisme)

Rx standards : arrachement osseux (1+2)
et dynamiques : mise en évidence de la laxité (1+2)
IRM du genou : (2+2)
visualisation des atteintes ligamentaires croisées et des lésions annexes éventuelles.
Pas d’arthroscopie… (0)
EMG si signes neurologiques cliniques et absence de laxité (2)

Total des points de la question : 26

Question 7

Vous obtenez le résultat ci-après.
Quelle lésion suspectez-vous ? Quel traitement proposez-vous ?

Réponse :
- rupture de l’appareil ligamentaire croisé postérieur (5)
avec arrachement de son insertion tibiale (3)
- chirurgie réparatrice (5)
par ligamentoplastie (3)
ou consolidation de l’insertion par ostéosynthèse

Total des points de la question : 16

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