Dossier clinique : 0108 - Auteur : Pr NOUVET, Pneumologie - CHU de Rouen
Madame D. a 32 ans. Elle est mère d'un enfant de 7 ans. Elle est sans profession.Elle ne fume pas; Elle a présenté à l'age de 10 ans un virage des réactions tuberculiniques qui n'a donné lieu à aucun traitement .Elle n'a aucun autre antécédent médico-chirurgical. Il n'y a pas de tabagisme.
Elle est adressée par son médecin traitant à l'Hôpital pour une dyspnée avec altération de l'état général, fièvre à 38°, sueurs nocturnes et amaigrissement de 2 Kg en un mois.
La seule anomalie de l'examen physique est l'existence d'un syndrome d'épanchement liquidien de la plèvre à droite. La radiographie thoracique montre les signes d'une pleurésie droite de moyenne abondance.
Question 1
Décrivez l'image radiologique
Réponse :
Opacité, homogène
Sans bronchogramme aerique
Effaçant le cul de sac et la coupole diaphagmatique droite
Limite interne concave en haut et en dedans
Avec ligne bordante axillaire
Une ponction ramène un liquide sérofibrineux contenant 40 g de protides par litre et une formule lymphocytaire (80% de lymphocytes).Un litre de liquide est évacué. La radiographie pulmonaire réalisée après ponction montre un infiltrat nodulaire du sommet droit.
Total des points de la question : 10
Question 2
Sur quels arguments de cette observation, le diagnostic de tuberculose pleuro-pulmonaire peut être évoqué ?
Réponse :
Antécédent de primo-infection non traitée
Tableau subaigu
Fièvre/sueurs/amaigrissement
Images nodulaires
Siégeant dans un sommet
Liquide sérofibrineux exsudatif riche en lymphocytes
Total des points de la question : 10
Question 3
Quels sont les moyens d'obtenir une preuve bactériologique de la maladie tuberculeuse ?
Réponse :
Tubages gastriques à jeun (3)
Examen bactériologique du liquide pleural examen direct rarement positif mais culture sur milieu de Loewenstein demandée
Examen bactériologique des secrétions bronchiques recueillies par fibroscopie
Culture du fragment de biopsie pleurale si l'examen est réalisé
PCR sur liquide pleural
Total des points de la question : 20
Question 4
Quels renseignements peut-on attendre de la réalisation d'un scanner thoracique après ponction ?
Réponse :
Recherche d 'excavation nodulaire
Opacité en nappe ou infiltrat
Recherche d'opacités en dehors du lobe supérieur
Image ganglionnaire médiastinale
Aspect du péricarde
Total des points de la question : 10
Question 5
La preuve bactériologique de la tuberculose a pu être obtenue.
Quel traitement allez-vous proposer dans l'immédiat chez cette femme qui pèse 60 Kg et présente un bilan biologique pré-thérapeutique normal ?
Réponse :
Traitement per os à prendre en une prise le matin 1/2 heure avant le petit déjeuner
Rifampicine 10 mg /Kg = 600mg (gélules)
Isoniazide 5 mg /kg =300mg (comprimés)
Ethambutol 20 mg /Kg = 1200 mg(comprimés )
Piriléne après s'être assurer de l'absence de grossesse en cours 30 mg /Kg = 1500mg (comprimés )
Total des points de la question : 10
Question 6
Citez pour chacun des médicaments prescrits, un type de complication possible ?
Réponse :
Ripampicine accident immuno-allergique
Rimifon : hépatite cytolytique
Ethamlbutol : NORB
Piriléne hyperuricémie
Total des points de la question : 10
Question 7
Détaillez les mesures que vous prenez et les prescriptions non médicamenteuses que vous faîtes.
Réponse :
Isolement si BK positif à l'examen direct
et pendant les 15 premiers jours de traitement
Mesure anticonceptionnelle autre que pilule
Prévenir si verres de contact
Déclaration maladie obligatoire à la DASS
Total des points de la question : 10
Question 8
Quelle attitude faut-il avoir vis-à-vis de l'enfant de Madame D. qui a été vaccinée par le BCG ?
Réponse :
Examen clinique
lntradermo réaction tuberculinique
Radiographie pulmonaire :
- Si radiographie anormale ;Tubages, traitement antituberculeux complet
- Si radiographie normale
IDR négative traitement antituberculeux par bithérapie INH AMP
- Puis vaccination BCG , si IDR négative à 3 mois
- Ou poursuite du traitement, si IDR positivée à 3 mois
IDR positive surveillance avec radio à 3 mois
Total des points de la question : 10