Question 4
Vous disposez des résultats suivants : GB : 0,5 109/l, GR : 1,5 1012/l, Hte : 0,17 l/l, Hb : 3,2 mmol/l, plaquettes : 10 109/l (contrôlées), TP : 75 %, TCA : 32/30, fibrine : 5,6 g/l, Na+ : 129 mmol/l, K+ : 5,6 mmol/l, Cl-: 87 mmol/l, CO2T : 13 mmol/l, créatinine : 556 µmol/l, urée : 42 mmol/l, protidémie : 51 g/l, Ca++ : 1,75 mmol/l, glycémie 8,3 mmol/l. Que concluez-vous des examens biochimiques ?
Réponse :
Insuffisance rénale [1], a priori organique (urée et créatinine élevées au prorata) [1]. Chiffres à comparer aux chiffres d’entrée pour affirmer le caractère aigu [1]
Hyperhydratation globale [1] : hypoprotidémie [1] et hyponatrémie [1]
Hypocalcémie vraie (corrigée : 1,95 mmol/l) [1]
Hypobasémie : CO2T : 13 mmol/l [1]
Kaliémie à la limite supérieure de la normale [1]
Total des points de la question : 9
Question 5
Quelle vous paraît être l’origine de l’insuffisance rénale (justifiez) ?
Réponse :
Syndrome de lyse tumorale [2] :
- LNH chimiosensible [1], de haute masse tumorale [1] avec prophylaxie insuffisante [1] (pas d’uricolytique)
- pas d’argument pour une autre origine [1] : pas de trouble hémodynamique [1], pas de contexte septique [1], pas de traitement néphrotoxique [1]
Total des points de la question : 9
Question 6
Quels examens supplémentaires allez-vous faire pratiquer pour confirmer votre hypothèse ?
Réponse :
Dosages sanguins :
- phosphorémie [1] : > 2,1 mmol/l (ou + 25 % / valeur de base)
- uricémie [1] : > 476 mmol/l (ou + 25 % / valeur de base)
(NB : autres critères biologiques : K+ > 6 mmol/l, ou + 25 % / valeur de base, et Ca++ < 1,75 mmol/l , ou - 25 % / valeur de base)
- écho rénale [1] :
. présence et taille des reins [1]
. recherche de dilatations : lithiases urétérales [1]
Total des points de la question : 5
Question 7
Vous avez constaté une orthopnée, des oedèmes déclives et des chevilles. Monsieur G. présente une ACFA au scope. Quels sont les principes du traitement symptomatique ? (posologies non demandées).
Réponse :
- O2 au masque facial [1], à débit permettant l’obtention d’une saturation = 92 p. cent [1]. Si besoin : CPAP voire VNI [1]
- diurétique de l’anse [1] à forte dose compte tenu de l’insuffisance rénale [1] : furosémide (Lasilix®) ou bumétanide (Burinex®). En l’absence de reprise de la diurèse : épuration extra rénale pour ultrafiltration [1] (NB : insertion du cathéter de dialyse après transfusion plaquettaire)
- dérivés nitrés [1] : bolus puis pousse seringue électrique
- réduction de l’ACFA par amiodarone (Cordarone®) IV[1]
- transfusion pour maintenir un hématocrite entre 0,25 et 0,30 l/l [1]
- poursuite de l’antibiothérapie en adaptant les posologies [1]
- surveillance des constantes vitales [1]
Total des points de la question : 11
Question 8
Quelles mesures préventives auraient dû être prises chez Monsieur G. ?
Réponse :
Hydratation [1] : de l’ordre de 3000 cc/m2/j avec diurétique si diurèse insuffisante, en l’absence d’uropathie obstructive. L’alcalinisation est controversée : risque de précipitation de xanthine en cas de traitement par allopurinol
- surveillance du bilan des entrées et sorties [2]
- uricolytiques [1] : allopurinol (Zyloric®) ou rasburicase (Fasturtec®). Fasturtec® plutôt indiqué pour les lymphomes à forte masse tumorale, en cas de chimiothérapie agressive, d’hyperuricémie, ou d’infiltration rénale
- traitement de l’hyperphosphorémie [1] : arrêt des apports, gels d’alumine
- traitement de l’hypocalcémie symptomatique [1] : gluconate de Ca++. Risque de précipitation en cas d’hyper phosphorémie [1]
- adaptation posologique des médicaments à élimination rénale [1]
Total des points de la question : 8