Mme G Lucienne est âgée de 56 ans. Elle est de plus en plus dyspnéique depuis 6 mois, pour des efforts de moins en moins importants et sans orthopnée. Elle est traitée depuis 3 ans par Cordarone pour ACFA (réduite à l’issue de l’épisode révélateur). Elle est diabétique traitée et bien équilibrée par Glucophage ®. Elle pèse 85 kg pour 165 et observe des œdèmes des membres inférieurs de plus en plus importants en fin de journée alors que selon elle ses jambes dégonflent franchement le matin. On lui connaît une artériopathie des membres inférieurs non évolutive actuellement avec un périmètre de marche à 150 mètres. A l’examen clinique le rythme cardiaque est irrégulier à 95, sans reflux hépato-jugulaire, sans souffle. L’auscultation pulmonaire n’objective que quelques râles crépitants au niveau des 2 bases. La TA est normale. L’examen neurologique des membres inférieurs objective une aréflexie aux membres inférieurs, des troubles de la sensibilité à tous les modes sans atteinte motrice nette. La palpation de l’abdomen est sans particularité.
 

Sommaire du dossier 0077 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Procéder à l’analyse sémiologique symptomatique de cette observation.

Réponse :
Dyspnée d’effort sans orthopnée

AOMI non évolutive non chirurgicale
Syndrome oedemateux des membres inférieurs régressifs le matin sans notion de redistribution
Polyneuropathie démyélinisante

Total des points de la question :

Question 2

Pour chaque symptôme individualisé, discuter dans ce contexte les hypothèses étiologiques les plus probables.

Réponse :
Dyspnée
- Anémie
- ICG (FA-ischémique) pour : athérome contre : pas d’orthopnée- pas d’angor FA
réduite jusque là
- Pneumopathie Cordarone
- EP (pour : limitation d’activité)

Œdèmes
- Insuffisance veineuse (limitation activité)
- Glomérulopathie diabétique
(pas d’ICD- pas de cirrhose)

AOMI

Neuropathie périphérique
- Diabète
- Cordarone (rare)

Total des points de la question :

Question 3

Citer les signes cliniques qui vous seraient nécessaires à ce stade pour préciser vos hypothèses

Réponse :
Anémie
TVP
Redistribution de l’œdème
Signes Insuffisance veineuse (dermite ocre-phlébectasiesatrophie blanche), varices
Recherche autres complications du diabète et recherche mauvais contrôles glycémiques
baisse acuité visuelle, recherche proteinuries antérieures

Total des points de la question :

Question 4

Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires à ce stade (de première intention) Justifiez

Réponse :
RP (signes gauches – fibrose- autres signes parenchymateux ou pleuraux)
NFS (recherche anémie)
ECG
Echo cœur

Proteinurie des 24 heures
Urée iono créatininémie protidémie glycémie Hémoglobine glyquée
Echo doppler artériel MINF et vaisseaux du cou (et veineux si insuffisance veineuse ou doute TVP à l’examen clinique)

EMG
FO
Cholestérol triglycérides
T4 TSH (arythmie + cordarone)

Total des points de la question :

Question 5

Brutalement elle se plaint d’une douleur aiguë du pied gauche. Celui-ci apparaît blanc et froid. La patiente est non fébrile. Quel est votre diagnostic. Quelles causes privilégiez-vous dans ce contexte

Réponse :
Ischémie aigue de jambe par vraisemblable embolie (ACFA ou plaque proximale)
Sinon IDM-Foramen ovale myxome
Soit moins probable sténose athéromateuse complétée (bas débit)

Total des points de la question :

Question 6

Quelle est votre CAT vis à vis de ce nouvel évènement clinique.

Réponse :
Localisation de la thrombose (palpation des pouls)
ECG
Biologie (UIG créatininémie)
Héparinothérapie à la seringue-réchauffement du membre (vasodiltateurs)
Antalgiques niveau III
En fonction de l’évolution Fogarty+ angio IRM

Total des points de la question :

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