Dossier clinique : 0070 - Auteur : Dr. H. VERGNAUX - CHU de Nantes
Mme Aline R., âgée de 43 ans, est hospitalisée depuis 24 h dans votre service, à la demande d’un tiers. Vous la voyez pour établir le certificat.
Vous lisez sur le certificat établi aux urgences : « alcoolisations massives et répétées, refus de se laisser examiner par les pompiers appelés au domicile par son fils âgé de 4 ans, après une chute, hétéro agressivité (a mordu un pompier), opposition ».
Mme R. est mariée depuis 22 ans. Elle a une fille de 21 ans, étudiante, qui vit en colocation, une fille de 7 ans, et un fils de 4 ans. Elle est conservatrice restauratrice d’art et travaille pour de grands musées nationaux. Elle n’a jamais été malade.
Elle est en arrêt de travail depuis 4 mois, établi par son médecin traitant à la suite d’un accident de transport aérien. Alors qu’elle « accompagnait » des toiles de maître pour une exposition à New York, l’avion n’a pas pu décoller et s’est arrêté in extremis en bout de piste. Les pompiers sont arrivés très vite sur les lieux, mais ne l’ont secourue que tardivement, car l’équipage avait oublié sa présence dans l’avion (avion cargo). Ils l’ont trouvée prostrée, encore attachée à son siège, en état de choc.
Le médecin sur place l’a laissée partir après un bref examen (aucun dommage physique), en lui donnant du XANAX pour deux jours.
Le surlendemain, elle a repris l’avion pour New York. Là-bas, ne pouvant dormir, elle a acheté des benzodiazépines en grande quantité.
A son retour de New York, elle a tenté de travailler, mais au bout de quelques jours, les angoisses étant trop fortes, elle est allée voir son médecin traitant : elle ne lui a pas parlé du tout de l’accident d’avion et a évoqué une fatigue importante et une insomnie. Il lui a proposé un arrêt de travail, qui se prolonge depuis.
Après avoir écoulé rapidement son stock de benzodiazépines achetées aux USA, Mme R. a maintenant tendance à boire de l’alcool. Elle ne quitte plus son domicile, ne se couche pas la nuit, garde son fils de 4 ans avec elle en permanence.
Elle paraît très angoissée, ses mains tremblent. Elle est réticente à évoquer ses difficultés, tout en vous disant qu’elle est envahie par des souvenirs de l’accident, qu’elle a l’impression de revivre. Elle se sent coupable de ce qui lui arrive et sursaute au moindre bruit. Depuis un mois, elle est triste, n’a plus le courage de s’occuper des activités quotidiennes habituelles. Plus rien ne lui fait plaisir ou ne l’intéresse. Elle ne mange quasiment plus. Elle n’est pas suicidaire.
Elle reconnaît qu’elle a besoin de soins, que vous parler lui a fait du bien, et que même si elle est angoissée, être à l’hôpital la rassure.
Question 1
quel est votre diagnostic complet, en argumentant ?
Réponse :
Diagnostic complet :
Syndrome de stress post-traumatique chronique :
- terrain : femme de 43 ans, sans antécédent particulier
- facteur déclenchant : événement traumatique (accident d’avion), menaçant sa vie et générant une peur intense
- reviviscences : souvenirs intrusifs, flashbacks, probables cauchemars (car s’empêche de dormir)
- évitement : ne sort plus de chez elle, ne travaille plus, n’a pas pu raconter à son médecin traitant ce qui lui était arrivé, est réticente pour vous en parler
- symptômes d’activation : perturbation du sommeil, sursauts, tremblements
- durée : supérieure à 3 mois
- entraînant une détresse (angoisse importante) et interférant de façon importante avec la vie sociale, professionnelle,…
- culpabilité : très souvent, les sujets se considèrent comme responsable de ce qui leur est arrivé, ou considèrent l’événement comme particulièrement injuste. Ils ont honte d’en parler
avec pour complications
un épisode dépressif majeur :
- tristesse
- perte de l’intérêt pour les activités habituelles
- anhédonie
- aboulie
- anorexie
- angoisse
- culpabilité
un abus de benzodiazépines (achetées sans ordonnance aux USA et prises de façon anarchique), puis d’alcool (consommation de quantités importantes d’alcool, la rendant incapable de mener ses activités quotidiennes, responsable de chutes au domicile, ivresse pathologique)
Total des points de la question :
Question 2
quelle est votre attitude thérapeutique pour les jours à venir ?
Réponse :
Attitude thérapeutique pour les jours à venir :
- levée de l’HDT, en prévenant le tiers
- maintien de l’hospitalisation en service ouvert
- initiation d’un traitement antidépresseur, de type ISRS (ex : DEROXAT 20 mg/j, le matin)
- anxiolyse par benzodiazépine (ex : RIVOTRIL 0,5 à 1 mg x 3/j) ou neuroleptique sédatif (ex : TERCIAN 25 à 50 mg x 3 /j). Si on fait le choix d’une benzodiazépine, il faut bien avoir à l’esprit le risque de dépendance pour cette patiente, et faire une prescription la plus courte possible.
- surveillance de la tolérance (particulièrement si un neuroleptique est prescrit : TA, FC, température) et de l’efficacité du traitement (comportement, sommeil, alimentation, angoisse…)
Total des points de la question :
Question 3
rédigez le certificat médical des 24 heures
Réponse :
Certificat des 24 heures :
Je, soussigné Docteur…, certifie avoir examiné ce jour Mme Aline R…, née le … à …, et demeurant… et avoir constaté les troubles suivants :
patiente admise dans un contexte d’alcoolisation aiguë durant lequel elle s’est montrée agressive et opposante.
Aujourd’hui, la patiente est calme, non agressive ; elle évoque des symptômes anxieux évoluant depuis plusieurs mois, secondaires à un accident d’avion, des conduites addictives réactionnelles et des symptômes dépressifs apparus il y a un mois environ. Elle n’est pas délirante, son discours est cohérent, elle n’est pas suicidaire. Elle accepte la poursuite des soins avec soulagement.
Dans ces conditions, l’hospitalisation à la demande d’un tiers peut être levée.
Le …, à...
Signature
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Question 4
quelle prise en charge spécifique aurait pu prévenir ce type de trouble ?
Réponse :
Prise en charge spécifique initiale :
Un débriefing (prise en charge précoce des sujets traumatisés), selon les modalités suivantes :
- il aurait pu être collectif, avec les membres de l’équipage
- il se fait par quelqu’un d’expérimenté, 24 à 72 heures après le traumatisme
- il permet à la victime de raconter son expérience afin d’aborder plus en détail les comportements, les pensées et les émotions éprouvés lors du traumatisme
- l’attitude doit être empathique
- il se déroule en 7 étapes :
- expliquer le principe au sujet
- phase des faits : reprendre la chronologie (description la plus précise possible)
- phase des pensées : décrire les pensées survenues juste avant le traumatisme, pendant, juste après, et maintenant
- phase des émotions : idem
- phase des signes physiques de stress : idem. Expliquer l’implication de l’adrénaline (c’est une réaction de survie)
- phase d’information : synthèse de ce qui a été dit (« c’est une réaction normale à une situation anormale, peu à peu cela va s’apaiser, par diminution de la sécrétion d’adrénaline … »), informations sur l’hygiène de vie, sur les stimuli « gâchettes » (qui déclenchent les émotions pénibles, il ne faut pas les éviter)
- phase de retour : aider à envisager l’avenir, s’assurer que le patient est apaisé
Total des points de la question :
Question 5
vers quel type de prise en charge allez-vous orienter la patiente pour les mois à venir ?
Réponse :
Prise en charge spécifique ultérieure :
Une fois l’intensité dépressive atténuée (l’antidépresseur doit bien sût être poursuivi pendant au moins 6 mois après amélioration clinique notable), on proposera à Mme R. une psychothérapie :
- thérapie cognitivo-comportementale par exemple, avec exposition et restructuration cognitive
- il peut s’agir aussi d’une psychothérapie d’inspiration analytique qui consiste à évoquer librement des circonstances traumatisantes et des souvenirs ou expériences passés ravivés à cette occasion
- enfin, l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing utilise les mouvements oculaires lors de l’exposition à des souvenirs ou des pensées pénibles).
Total des points de la question :