Dossier clinique : 0057 - Auteur : Pascal JOLY, dermatologie - CHU de Rouen

Melle B. âgée de 18 ans, étudiante en première année de droit, vient vous consulter car elle présente depuis 2 ans environ des lésions papulo-pustuleuses associées à des microkystes, des comédons et un aspect de peau brillante atteignant le visage, le décolleté, les épaules et le haut du dos. Elle n'a jusqu'alors appliqué aucun traitement et se lave le visage à l'eau. Melle B. n'a pas d'antécédent particulier, elle ne suit actuellement aucun traitement par voie générale.
 
Sommaire du dossier 0057

Question 1
Quel est votre diagnostic? Justifier
    Réponse :

    Acné (mixte) papulo-pustuleuse

    Coexistence de papules, pustules, microkystes, comédons, séborrhée
    Topographie typique: visage, décolleté, épaules, dos; âge

    Total des points de la question : 12
Question 2
Quel traitement par voie générale prescrivez-vous? Justifier et détailler votre réponse
    Réponse :
    Antibiothérapie, par cyclines (doxycycline 100 mg/jour, à prendre le soir dans un grand verre d'eau) en première intention ou macrolides si contre-indication

    Car: Acné papulo-pustuleuse étendue (composante inflammatoire) = indication thérapeutique à un traitement systémique

    Cyclines: propriétés antibactériennes (propionibacterium acnes) et anti-inflammatoires

    Total des points de la question : 16
Question 3
Quel traitement local associez-vous? Quels conseils proposez-vous à la patiente? Détailler et justifier votre réponse à propos de ce traitement
    Réponse :
    Traitement rétinoïde topique (trétinoïne ou isotrétinoïne ou adapalène) exemple: locacid? 1 application par jour , à appliquer après la toilette, sur peau sèche, sans frotter

    Car pouvoir kératolytique (comédolytique) pour agir sur la composante rétentionnelle de l'acné (microkystes, comédons).

    Conseils: Traitement irritant, risque d'érythème, sécheresse cutanée, desquamation sur les zones d'application. Si irritation trop importante, espacer les applications
    Bonne hygiène cutanée avec produits doux

    +/- Peroxyde de benzoyle (rôle anti-inflammatoire déjà assuré par l'antibiothérapie générale)

    Total des points de la question : 11,5
Question 4
la patiente part en vacances au soleil, quels conseils lui donnez-vous
    Réponse :
    Traitement par cyclines et par rétinoïdes topiques photosensibilisants (risque d'érythème et/ou d'onycholyse), le traitement par cyclines doit être interrompu ou au moins la posologie doit être diminuée à 50mg/jour
    (prise le soir car pic d'absorption la nuit)
    Application des rétinoïdes le soir, voire arrêt du traitement
    Mesures de photoprotection (crèmes solaires indices élevés, 60, toutes les 2 heures), éviction solaire
    Risque de rebond de l'acné au décours de l'exposition solaire

    Malgré la réalisation d'un traitement médical bien conduit, les lésions persistent après 3 mois de traitement, entraînant un risque cicatriciel sur le visage.

    Total des points de la question : 11,5
Question 5
Quelle est votre attitude thérapeutique? Quel bilan préthérapeutique réalisez-vous ? Justifier et détailler vos prescriptions ainsi que les conseils que vous donnez à votre patiente
    Réponse :

    - Modification du traitement systémique avec arrêt des cyclines et arrêt des traitements locaux
    - Instauration d'un traitement par rétinoïdes par voie générale (roaccutane? ou curacné?, posologie: 0.5 mg/kg/j) augmentation progressive des doses, jusqu'à dose cumulée de 100 à 150 mg/kg.
    Traitement tératogène qui impose la mise en place d'une contraception orale par oestroprogestatifs, efficace au moins 1 mois avant le début du traitement par rétinoïdes oraux et jusqu'à 2 mois après son arrêt.
    Prescription mensuelle, renouvelable après surveillance des BHCG datant de moins de 72h
    Consentement éclairé
    - Conseils: traitement irritant (crème émolliente) et photosensibilisant (photoprotection)
    - Bilan préthérapeutique: BHCG, Transaminases, Triglycérides, Cholestérol total

    Total des points de la question : 32
Question 6
Quels sont les éléments de surveillance de ce traitement?
    Réponse :
    Tolérance:
    1) clinique
    : sécheresse cutanée et muqueuse (chéilite, épistaxis) pouvant nécessiter la prescription d'émollients voire de diminuer les doses
    2) Biologique: dosage des transaminases, cholestérol, triglycérides, 1 mois après le début du traitement puis tous les 3 mois. Surveillance mensuelle des BHCG

    Efficacité: Aggravation initiale des lésions possible
    Si poussée inflammatoire importante, diminution des doses
    Diminution progressive des lésions inflammatoires et rétentionnelles.

    Total des points de la question : 17
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