Mr S., âgé de 62 ans, consulte aux Urgences en raison d'une dyspnée d'aggravation rapidement progressive, à l'effort puis au repos, et d'une orthopnée, dans un contexte fébrile.
Ce patient ancien horticulteur, présente dans ses antécédents : une hypertension artérielle nécessitant une quadrithérapie (ALDOMET 500 mg : 2/j, LOXEN 50 2/j, LASILIX 20 : 1/j), un tabagisme actif à 35 paquets année.
A l'interrogatoire, on retrouve une toux grasse, des expectorations purulentes, ainsi qu'une toux et des expectorations muqueuses matinales quotidiennes depuis cinq ans. A son entrée, le patient est subfébrile (température 38°1), hypertendu (TA 18/10) et tachycarde (Fc 100/mn). Il présente une fréquence respiratoire à 28/mn et une saturation en oxygène à 88 % sous 3 litres d'oxygène. A l'auscultation pulmonaire, on retrouve des râles crépitants bilatéraux, remontant à mi-champ, et un frein expiratoire (sibilants ?). A l'auscultation cardiaque, on perçoit un bruit de galop, sans souffle associé. On retrouve une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire et des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Les mollets sont souples, indolores, sans signe de Homans.
A l'entrée, les examens biologiques effectués sont les suivants :
NFS : GB 12 900 g/l ; PNN 8640 g/l ; PNB 0 ; PNE 0
Urée 4,2 mmol/l, créatinine 59 mmol/l, natrémie 135 mmol/l, kaliémie 3,6 mmol/l
Protéine C reactive 143 UI/l ; troponine 0 ; D-dimères négatifs
Gaz du sang sous 3 litres d'O² : pH 7,38 ; Pa CO² 6,51 kPa ; Pa O2 7,4 kPa ; HCO3- : 29,3 ; saturation 88 %.
Radiographie thoracique : cardiomégalie et opacités alvéolaires, floues, mal limitées, bilatérales, symétriques et périhilaires.
ECG en annexe.
 

Sommaire du dossier 0054 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Comment interprétez-vous l'ECG ?

Réponse :
Tachycardie sinusale
Pas de trouble de la repolarisation ni de la conduction
Axe +90°

Total des points de la question : 6

Question 2

Comment interprétez-vous la gazométrie sous 3 litres d'O² par minute ?

Réponse :
Hypoxémie
Hypercapnie
Acidose respiratoire compensée

Total des points de la question : 10

Question 3

Quels diagnostics évoquez-vous à partir des données cliniques et complémentaires du patient ?

Réponse :
Insuffisance cardiaque gauche sur cardiopathie hypertensive
Exacerbation de BPCO
Surinfection bronchique

Total des points de la question : 10

Question 4

prescriptions faites-vous aux Urgences ?

Réponse :
Position demi assise
Oxygénothérapie : pas plus de 3 l
Garde veine : G 5 % sans NaCl
Régime sans sel strict
Diurétiques : Lasilix IV
Corticoïdes par voie IV (Solumedrol)
Aérosols Atrovent + Bricanyl
Antibiothérapie (1 pt) après E.C.B.C.
Kinésithérapie de drainage bronchique
Anticoagulation par HBPM

Total des points de la question : 24

Question 5

Quels sont les éléments de surveillance aux Urgences ?

Réponse :
Saturation, fréquence respiratoire
Tension artérielle
Pouls
Diurèse
Température

Total des points de la question : 15

Question 6

A distance, quel examen effectuerez-vous pour établir la sévérité de l'atteinte cardiaque sous-jacente ? Que recherchez-vous ?

Réponse :
Echographie cardiaque :
Evaluation de la fonction systolique, mesure de la fraction d'éjection
Evaluation de la fonction diastolique
Evaluation des valves cardiaques
Doppler cardiaque : recherche d'une HTAP
Mesure des volumes des cavités cardiaques et de l'épaisseur des différentes parois cardiaques
Recherche d'une hypertrophie du septum et d'un septum paradoxal

Total des points de la question : 25

Question 7

A distance, quel examen effectuerez-vous pour établir la sévérité de l'atteinte broncho-pulmonaire sous-jacente ? Que recherchez-vous ?

Réponse :
EFR boucle débit-volume, spirométrie plethysmographie
Mesure du transfert (TLCO)
Recherche d'un syndrome obstructif
Reversibilité aux B2

Objectif : chiffrer le syndrome obstructif. Préciser le degré de distension et de l'emphysème.

Total des points de la question : 10

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