Dossier clinique : 0039 - Auteur : D. Dehesdin, F. Caron - CHU de Rouen
Un patient âgé de 35 ans, alcoolique chronique, est hospitalisé en urgence pour des céphalées violentes, dans un contexte de fièvre à 39°C.
Dans ses antécédents, on relève la notion d'un traumatisme crânio-facial ancien en apparence banal ; il a été opéré dans l'enfance d'adénoamygdalectomie et d'une appendicectomie ; il n'a aucun antécédent allergique ; il a été traité par antibiotique, voilà un mois, pour une bronchite.
Histoire de la maladie : Au décours d'une rhinopharyngite récente traitée de façon symptomatique, le patient signale la persistance d'une obstruction nasale unilatérale, sans rhinorrhée antérieure ; des douleurs péri orbitaires sont apparues progressivement et sont actuellement violentes, permanentes au niveau de l'angle supéro-interne de l'œil, aggravées lors de la flexion de la tête en avant.
A l'examen vous notez un gonflement de la paupière supérieure prédominant à la racine du nez. La fosse nasale est inflammatoire et congestive et il existe une rhinorrhée postérieure visible à l'examen à l'abaisse langue.
Question 1
Quel est votre diagnostic?
Réponse :
Sinusite (4)
Aiguë (4)
Frontale et/ou Ethmoïdale (4)
Compliquée (4)
Total des points de la question : 12
Question 2
Décrivez l'ensemble de votre démarche clinique et votre demande d'examen(s) complémentaire(s) en justifiant. Par ailleurs, il existe une photophobie et une raideur de nuque. Vous évoquez une méningite.
Réponse :
Interrogatoire : (6)
Rhinorrhée claire depuis le TCF (4)
Céphalées (2)
Examen clinique : (9)
Rhinoscopie (2)
Examen à l'optique (1)
Rechercher anomalie méat moyen (ou polype) (2)
Prélèvement pus endonasal (2)
Rechercher diplopie (1)
Rechercher exophtalmie (1)
Examens complémentaires : (12)
- Examen ophtalmo
Acuité visuelle (2)
Troubles oculomoteurs (2)
En urgence (2)
- Scanner
En urgence (2)
Opacité sinusienne (1)
Lyse osseuse (1)
Anomalie gouttière ethmoïdale (1)
Abcès périorbitaire (1)
Total des points de la question : 27
Question 3
Quel est le mécanisme de la méningite ?
Réponse :
Brèche dure mérienne (2)
Post traumatique (1)
Ancienne (1)
Infection trans osseuse (2)
Total des points de la question : 6
Question 4
Quelles sont les conditions nécessaires à la réalisation de la ponction lombaire ?
Réponse :
En l'absence de signe de localisation (2)
Après bilan d'hémostase (2)
Ponction lombaire (2)
En urgence (2)
Total des points de la question : 8
Question 5
Le résultat en est le suivant :
- protéinorachie : 4,51 g/l
- glycorachie : 0,7 mmol/l (glycémie : 5,8 mmol/l)
- globules blancs : 1280/mm3
- globules rouges : 3/mm3
- polynucléaires neutrophiles : 98 %
- examen direct négatif, culture en cours.
Décrivez les anomalies présentes à cette ponction lombaire.
Réponse :
Hyperportéinorrachie (2)
Hypoglycorrachie (2)
Hypercytose (1)
Prédominance de PNN (1)
Total des points de la question : 6
Question 6
Quels autres examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez vos réponses.
Réponse :
Réalisation d'hémocultures (2)
Glycémie (2)
Total des points de la question : 4
Question 7
Quel germe est le plus probablement en cause ? Sur quel(s) argument(s) ?
Réponse :
Pneumocoque (4)
ATCD de trauma crânien (2)
Terrain alcoolique (2)
Sinusite aiguë (2)
Total des points de la question : 10
Question 8
Quel traitement anti-infectieux proposez-vous ? Détaillez et justifiez votre prescription.
Réponse :
Antibiothérapie en urgence (2)
A visée anti pneumococcique (2)
Y compris souche de sensiblité diminuée aux béta-lactamines (1)
céfotaxime (ou ceftriaxone) (2)
dose de 200mg/kg/24h IV (ou 70-100mg/kg/24h IV) (2)
Et vancomycine (2)
Dose de charge 15 mg/kg (1)
Puis 40 à 60 mg/kg/j perfusion IV (1)
Total des points de la question : 13
Question 9
Quels sont les autres éléments de la prise en charge ? Détaillez-les.
Réponse :
Hospitalisation si possible en soins intensifs (2)
Corticothérapie (2)
Par Dexaméthasone (2)
Dose de 10mg/6heures (2)
Pendant 4 jours (2)
A débuter avant Antibiotiques (1)
Traitement local de la sinusite :
Soins locaux (DRP) (2)
Discuter ponction (1)
Total des points de la question : 14