Question 5
L’hospitalisation de Monsieur M. est écourtée après qu’il ait agressé la surveillante du service. Il est ramené aux urgences où vous le retrouvez 48 heures après sa sortie, pour hémorragie digestive. La TA est à 90 – 55 mm Hg, le pouls à 116 bpm, régulier, le micro hématocrite à 0,27 l/l, la température à 37,2°C. Il est pâle. La conscience est conservée. Quelle est votre prise en charge initiale ?
Réponse :
• Mise en place de voie(s) veineuse(s) périphérique(s) [1] de calibre au moins 14G
• bilan pré transfusionnel [2]
• remplissage [1] par sérum salé isotonique [1] pour maintenir une TA moyenne à 80 mm Hg [1], éventuellement par colloïdes (hydroy éthyl amidon – Voluven® par exemple). Pas d’indication de transfusion ici [1] : justifiée si hématocrite < 0,25 l/l, pour obtenir un hématocrite entre 0,25 et 0,30 l/l [1]
• somatostatine ou octréotide (Sandostatine®)[2] au pousse seringue électrique
• préparation à l’endoscopie [1] par 250 mg d’érythromycine (Erythrocine®) [1]
• antibioprophylaxie [1] par norfloxacine (Noroxine®)
• réalisation d’une endoscopie œso-gastro-duodénale [3] dès que l’état du patient le permet [1] pour bilan lésionnel [1] et traitement [1] (sclérothérapie ou ligature élastique)
• ponction en cas d’ascite [1] pour recherche d’infection [1]
• surveillance des constantes vitales [1].
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Question 6
L’externe de garde vous demande s’il ne faudrait pas mettre en place une sonde naso gastrique à Monsieur M. Discutez-en les avantages et les inconvénients.
Réponse :
Rôle controversé [1]. Intérêt pour confirmer l’hémorragie digestive [1] si nécessaire et faciliter [1] l’endoscopie diagnostique et thérapeutique. Il existe une corrélation entre la mortalité et la réalisation d’endoscopie dans de mauvaises conditions de visualisation. Ceci dit, l’érythromycine est préférée dans cette indication. Il n’y a pas d’argument scientifique pour documenter le risque de rupture de varices œsophagiennes lors de la mise en place d’une sonde naso gastrique [1].
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Question 7
Monsieur M. est transféré en Gastro Entérologie pour endoscopie. L’interne de garde de Gastro Entérologie vous rappelle pour vous signaler qu’il vous renvoie Monsieur M. faute de lit disponible. Monsieur M. a bénéficié d’une sclérothérapie. Vous devez donc organiser la prise en charge de Monsieur M. dans l’unité de médecine polyvalente dans laquelle vous êtres habituellement affecté. Quelle prise en charge prévoyez-vous pour les prochains jours ?
Réponse :
• Poursuite de la somatosatine ou de l’octréotide 2 à 5 jours [1]
• poursuite de l’antibioprophylaxie pour 7 jours [1]
• arrêt définitif de l’alcool [2]. Prévention du sevrage [1] (vitaminothérapie [1], anxiolytiques [1], maintien d’une hydratation correcte [1])
• pas d ‘intérêt documenté de la prévention de l’encéphalopathie hépatique [1]
• prévention des récidives hémorragiques [2] : ligature élastique [1] ou ß bloquant non cardio sélectif [1] (propranolol - Avlocardyl® ou nadolol - Corgard®) en l’absence de contre indication [1] et en cas de compliance du patient [1].
Compte tenu de la non compliance de Monsieur M., la ligature sera préférée [1]
• suivi gastro-entérologique régulier (endoscopies de contrôle,…) [1].
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Question 8
Après quelques jours d’hospitalisation, Monsieur M. demande à aller en cure de désintoxication éthylique. Quelles en sont les modalités ?
Réponse :
Cure de sevrage hospitalière [1] :
- arrêt total et immédiat de l’alcool [2]
- rupture avec le milieu familial ou l’entourage [1]
- psychothérapie de soutien [1]
- méthodes cognitives comportementales [1]
- associations d’anciens buveurs [1]
- aide médicamenteuse [1] : anti dépresseurs (dépression fréquente) [1], anxyolytiques [1], aide au maintien de l’abstinence [1] : disulfirame (Esperal®), acamprosate (Aotal®), naltrexone (Révia®)
- puis post cure [1].
Total des points de la question : 13