Insuffisance mitrale

Reflux de sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche au cours de la systole lié à une dysfonction de la valve mitrale et/ou de l'appareil sous-mitral (piliers, cordages). Au plan étiologique on distingue les IM fonctionnelles par dilatation de l'anneau secondaire à la dilatation du ventricule gauche, et les IM organiques qui regroupe les IM dystrophiques (par prolapsus valvulaire) qui sont les plus fréquentes, les IM ischémiques (dysfonction de pilier) et les IM secondaires à une endocardite ou bien séquellaire d'un rhumatisme articulaire aigu. En fonction de l'étiologie et du mode de survenue ces IM peuvent être aiguës ou chroniques.

IM par dilatation de l'anneau mitral: Visualisation d'un jet mosaïque naissant au niveau des valves mitrales, se développant dans l'oreillette gauche durant toute la systole (holosystolique). Le jet est central , témoignant d'une IM "fonctionnelle"par dilatation de l'anneau (elle même liée à la dilatation du VG). Un jet qui vient percuter le fond de l'OG avec une intensité spectrale importante témoigne d'une IM sévère (grade 4)

 

 

 

IM par prolapsus valvulaire mitral: le prolapsus intéresse ici les deux feuillets. Le point de coaptation (d'affrontement) des valves se fait en arrière du plan de l'anneau. Le terme de ballonisation est réservé à la protrusion du corps de la valvule (qui présente en général un excès tissulaire) dans l'OG en systole; le point de coaptation demeurant en dessous du plan de l'anneau (dans le VG)

animation (from yale.edu with permission)

 

 

IM ischémique: elle est due ici à une dysfonction ischémique du pilier antéro-latéral sur nécrose apicolatérale: Le flux régurgitant d'insuffisance mitrale est excentré vers la paroi latérale de l'OG (simulant un prolapsus de la grande valve mitrale). Cet aspect s'explique par la limitation de la course de la petite valve mitrale en rapport avec la dyskinésie de la paroi latérale et l'ischémie du pilier antéro-latéral

La rupture partielle et a fortiori totale d'un pilier (postérieur le plus souvent) constitue la forme la plus redoutable des IM ischémiques à l'origine d'un choc cardiogénique d'évolution foudroyante

 

IM par rupture de cordages: liée ici à une rupture de cordages sur une endocardite mitrale. Aspect en "massue" des valves avec multiples échos mobiles, capotage complet de la petite valve dans l'OG. Ue rupture de cordage peut également compliquer l'évolution d'une IM dystrophique par dégénérescence myxoïde

 

 

 

 

La direction du jet de régurgiation suggère le mécanisme de l'IM: ici endocardite aiguë avec capotage de la petite valve dans l'OG déterminant un jet d'IM excentré se développant derrière la grande valve et venant percuter en dedans le septum interauriculaire (à l'auscultation le souffle systolique irradie volontiers le long du bord gauche du sternum comme dans les IM par prolapsus de la petite valve mitrale).

Mesure par planimétrie de la surface du jet de régurgitation (SJ) et de la surface de l'OG (SOG). Un rapport SJ/SOG > 40% suggère une IM importante (grade 3 ou 4)

 

Evaluation de la sévérité par la détermination de la PISA (Proximal Isovelocity Surface Area): Cette méthode est basée sur le comportement du jet sur son versant ventriculaire. En amont de l'orifice mitral régurgitant, on observe une accélération du flux en Doppler couleur. le flux converge de façon uniforme et radiaire vers l'orifice en formant des couches concentriques d'isovitesse. Le calcul du volume régurgité (VR) et de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) effectué à partir: 1/ du rayon de la zone de convergence située en avant du point de coaptation des valves (interface jaune-bleu de la zone d'aliasing) 2/ du gradient maximal de l’IM mesuré en doppler continu en coupe 4 cavités

Quantification de l'IM

IM	minime	modérée	sévère
SOR (mm2)	<10	10-20	>40*
VR (ml/batt)	<30	30-60	>60
* > 20 mm2 si origine ischémique