Dossier clinique : 0190 - Auteur : Dossiers cliniques déjà retenus aux concours -
Une femme de 36 ans, deuxième geste, nullipare, enceinte à 32 SA, se présente en urgence pour des douleurs abdomino-pelviennes à type de crampes, rythmées toutes les 3 minutes, depuis 6 heures. Elle ne présente pas d'antécédent particulier et le début de cette grossesse s'est déroulé normalement. L'examen clinique montre un état général conservé. Elle mesure 1.54 m et pèse 82 kg (+ 14 kg par rapport au début de la grossesse). La tension artérielle est à 120/70 mm Hg et le pouls à 78/min. La température est à 37.8°C. L'utérus est dur, à grand axe longitudinal. La hauteur utérine est à 32 cm. Le toucher vaginal révèle un col court, postérieur, perméable au doigt et une présentation céphalique fixée. L'échographie obstétricale réalisée à 31 SA montre un foetus de morphologie normale, dont les biométries sont comprises entre les centiles 95 et 97, un liquide amniotique en quantité modérément augmentée et un placenta fundique.
Quelle affection évoquez-vous en priorité, d'après les signes cliniques fonctionnels d'appel qui ont motivé la consultation en urgence et les données de l'examen clinique ? Quels sont les arguments de votre diagnostic?
- Réponse :
Menace d'accouchement prématuré. Arguments : contractions utérines (crampes abdomino-pelviennes rythmées, utérus dur) ; modifications cervicales (col court, perméable au doigt, présentation fixée).
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Vous décidez de réaliser aussitôt un monitoring foetal dont voici le début du tracé. Dans quel but ? Quelles informations obtenez-vous de ce monitoring ?
- Réponse :
But : évaluer le rythme cardiaque foetal (reflet du bien être foetal) en fonction des contractions utérines. Informations : rythme cardiaque foetal à 140 battements par minute, bien réactif, contractions utérines de moyenne amplitude et fréquentes toutes les 3 minutes.
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Comment conduisez-vous votre interrogatoire pour étayer le diagnostic étiologique de cette affection ?
- Réponse :
Définir les antécédents obstétricaux, l'issue de la 1ère grossesse ? S'agit-il d'un avortement spontané tardif, pouvant être en rapport avec une béance cervicale ? Evaluer les conditions de vie socio-professionnelle : bas niveau socio-économique, travail physique et difficile, surmenage, déplacements répétées. Rechercher des signes infectieux : pollakiurie, brûlures mictionnelles pouvant évoquer une cystite, leucorrhées en rapport avec une cervico-vaginite, fièvre et syndrome de type pseudo-grippal pouvant révéler une chorioamniotite, une infection générale bactérienne (listéiose) ou virale. Rechercher des signes de préclampsie débutante : notion de tension artérielle proche de 140/90 mm Hg, d'albuminurie, céphalées, barre épigastrique. Rechercher des signes de diabète gestationnel dont la présence indique un terrain à risque infectieux.
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Le bilan biologique s'énonce comme suit : Hémogramme : globules rouges 3660000/mm$3, hémoglobine 11.5 g/dL, globules blancs 10500/mm$3 (78 % neutrophiles), plaquettes 141000/mm$3. Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/L, K 4.1 mmol/L, urée 2.5 mmol/L, créatinine 45 µmol/L, uricémie 370 µmol/L, glycémie à jeun 5.2 mmol/L, glycémie post-prandiale 9.1 mmol/L. Protéine C-réactive : 20 mg/L. ECBU : leucocytes 10$5/mL, Escherichia coli 10$6/mL, antibiogramme en cours. Sécrétions vaginales : Quelques polynucléaires, quelques Lactillobacillus, peu de corynébactéries, nombreux Candida Albicans. Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Sur quels critères établissez-vous le diagnostic étiologique ?
- Réponse :
Infection urinaire à bacilles gram négatifs (10$6/mL) avec leucocyturie (10$5/mL) et augmentation de la CRP (N < 5 mg/L) Candidose vaginale asymptomatique sans incidence sur la menace d'accouchement prématuré de découverte fortuite.
Total des points de la question :
Quels traitements proposez-vous à cette femme ? Justifiez l'utilisation de chaque classe thérapeutique, et précisez les précautions liées à l'usage de ces médicaments, la voie, le rythme d'administration et les contre-indications
- Réponse :
En hospitalisation avec repos strict au lit. Tocolyse par voie veineuse, type inhibition calcique en seringue électrique avec débit adapté au résultat sur les contractions utérines. Antibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération intra-veineuse, secondairement adapté à l'antibiogramme de la bactérie isolée avec relais oral dès la disparition des signes infectieux. La prescription de fluoroquinolones est exclue compte tenu de la grossesse. Corticothérapie de maturation pulmonaire foetale, type betaméthasone en injection intra-musculaire. Transfert dans une maternité de niveau III
Total des points de la question :
Quelle surveillance materno-foetale réalisez-vous ?
- Réponse :
Pouls, tension, température, diurèse, palpitations, tremblements, écoulement de liquide amniotique, BDC quotidien, recherche des MA quotidien, recherche à l'interrogatoire de contractions utérines.
Total des points de la question :
Vous suspectez qu'un diabète gestationnel soit à l'origine des troubles que présente cette femme. Quels éléments cliniques et paracliniques de l'observation sont en faveur de ce diagnostic ?
- Réponse :
Clinique : âge > 35 ans, BMI excessif à 35, prise de poids excessive de 14 kg en 7 mois, hauteur utérine à 32 cm. Paraclinique : Biométries foetales excessives > centile 95, excès de liquide amniotique.
Total des points de la question :
Quel examen biologique demandez-vous pour confirmer le diagnostic ? Comment interprétez-vous les résultats de cet examen ?
- Réponse :
Hyperglycémie provoquée par voie orale à 100 gr de glucose Diagnostic d'intolérance au glucose ou de diabète gestationnel si respectivement deux valeurs sont supérieures aux seuils.
Total des points de la question :
Quelles stratégies mettez-vous en place pour équilibrer ce diabète gestationnel?
- Réponse :
Régime à 180 gr d'hydrates de carbone avec surveillance des glycémies capillaires : objectifs glycémiques à 0.95 g/l à jeun et 1.20 g/l en post-prandial. Insuline si échec du régime seul.
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