Dossier clinique : 0189 - Auteur : Dossiers cliniques déjà retenus aux concours -
Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'une douleur de gorge aggravée par la déglutition. Ce matin, il avait une température à 38°5 C. A l'examen vous constatez : un pouls à 90/min, une pression artérielle à 110/60 mmHg, des amygdales tuméfiées, rouges, plusieurs adénopathies sous-digastriques sensibles à la palpation.
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Réponse :
Angine aiguë érythémateuse.
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Question 2
Vous réalisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif. Quel traitement prescrivez-vous (avec la posologie) ?
Réponse :
Dans ce cas (sujet non connu comme allergique, mais notion à rechercher. Si non précisé dans la réponse et béta lactamine proposée : 0 à la question), on peut accepter : - soit une béta lactamine ayant reçu l'AMM en traitement court (amoxicilline 1 g x 2/j, 6 j ; hexetil 200 mg x 2/j, 5 j) - soit la pénicilline V 1 MU x 3/j, 10 jours - les macrolides, même en traitement court, ne sont que des alternatives. Cette antibiothérapie est associée à un traitement symptomatique de la fièvre à type de paracétamol 1 g, en cas de fièvre > 38°5C. NB : refuser AINS ou corticoïdes.
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Question 3
Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'une gène respiratoire aggravée par la position couchée. La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentré il y a 4 jours d'Ukraine où il a séjourné 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthénie depuis déjà plusieurs jours. Sa voix est nasonnée. Votre examen montre : une pâleur, une fièvre à 39°C, des amygdales volumineuses recouvertes d'un enduit blanc nacré, facile à décoller avec abaisse-langue, un purpura pétéchial sur le voile du palais, des adénopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires bilatérales, une splénomégalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause. Comment expliquez-vous le résultat du TDR il y a 2 jours ?
Réponse :
Le TDR positif devait traduire un simple portage du streptocoque A ou un faux positif.
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Question 4
Argumentez les hypothèses diagnostiques que vous évoquez. Au final, laquelle retenez-vous ?
Réponse :
Ce patient présente maintenant une angine pseudomembraneuse. Il importe de préciser que ce type d'angine est parfois banalement érythémateux au début (comme ici) et ne devient typique qu'après quelques jours d'évolution. Deux étiologies sont à envisager de principe : - une angine diphtérique car il vient de séjourner dans un pays d'endémie (délai d'incubation compatible). Il importe donc de s'assurer de son statut vaccinal vis à vis de cette maladie (si non précisé dans la réponse : 0 à la question). Cependant, les caractères de l'angine, l'absence de signes associés évocateurs (jetage nasal, signes toxiniques...) et la présence d'une splénomégalie sont peu en faveur de cette hypothèse. - une mononucléose infectieuse paraît être le diagnostic le plus probable. D'abord pour des raisons de fréquence. Ensuite, les pseudomembranes n'envahissent pas la luette et ne sont pas adhérentes, il existe un purpura du voile du palais et il n'y a pas de jetage nasal associé. Enfin, il existe des adénopathies dans plusieurs territoires ganglionnaires ainsi qu'une splénomégalie. Donc, le diagnostic à retenir est celui de MNI.
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Question 5
Quel bilan complémentaire proposez-vous en première intention pour étayer cette hypothèse?
Réponse :
Une numération formule sanguine à la recherche d'un syndrome mononucléosique (plus de 50 % de cellules mononucléées avec plus de 10 % de lymphocytes hyperbasophiles) et d'une thrombopénie (notion non obligatoire car de fréquence mal précisée). Des transaminases à la recherche d'une cytolyse hépatique le plus souvent modérée (examen non obligatoire). Un MNI test doit être pratiqué en première intention. Cependant, celui-ci ne se positive que quelques jours après le début des signes pouvant donc entraîner un résultat faussement négatif. Dans ce cas, la recherche d'IgM anti-VCA peut être nécessaire. NB : un prélèvement de gorge pour recherche de Corynebacterium diphtheriae peut être accepté, en sachant qu'il ne servirait qu'à éliminer l'autre hypothèse ce qui ne convient pas au libellé précis de la question.
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Question 6
Un ictère cutané et conjonctival apparaît au 5ème jour, avec une coloration foncée des urines, sans décoloration des selles. Quelle complication évoquez-vous ?
Réponse :
Anémie hémolytique du type auto-immune à agglutinines froides
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Question 7
Comment la confirmez-vous ?
Réponse :
Dosage de la bilirubine totale : élevée à prédominance non conjuguée. Diminution de l'hémoglobine Test de Coombs positif type IgM à agglutinines froides
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Question 8
Comment traitez-vous cette complication ?
Réponse :
Corticothérapie : prednisone 1 mg/kg/j
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