Dossier clinique : 0182 - Auteur : Dossiers cliniques déjà retenus aux concours -
Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l'oeil droit lors d'une quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical irrégulier. Il avait consulté aux urgences médicales quelques mois auparavant pour une furonculose récidivante. A l'examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour. La TA est à 182/102 mmHg. A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de l'oeil droit est inférieure à 1/10, 5/10 à l'oeil gauche. L'examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités cristalliniennes corticales. La pression intra-oculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. L'examen du fond d'oeil est impossible à droite. A gauche, on note la présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Les artères ont un reflet cuivré avec des irrégularités de calibre.
Question 1
Sur les données de l'interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé de ce patient.
Réponse :
Malade obèse, hypertendu, fumeur et négligeant, présentant une baisse brutale unilatérale de vision.
Total des points de la question :
Question 2
Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse.
Réponse :
Oeil gauche : - rétinopathie proliférante, sévère (néovaisseaux prépapillaires) - maculopathie exsudative (couronne d'exsudats) - rétinopathie hypertensive (reflet cuivré des artères)
Oeil droit : - Hémorragie intra-vitréenne.
Total des points de la question :
Question 3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et/ou que vous recherchez ? Justifiez votre réponse.
Réponse :
- Hypertension artérielle
- Rechercher un diabète (obésité, furonculose)
- Athérosclérose (obésité, HTA)
- Bronchopathie chronique (clinique, tabac)
Total des points de la question :
Question 4
Quel complément d'examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extra-oculaires demandez-vous en première intention ?
Réponse :
Rechercher les signes en faveur d'un diabète : polyurie, polydypsie Palpation et auscultation des axes artériels
Surveillance tension artérielle
Recherche de neuropathie Examen des pieds Examen pulmonaire et ORL
Glycémie, créatininémie Recherche de protéinurie et hématurie (dépistage par bandelette urinaire) HbA1c Facteurs de risque d'athérome (bilan lipidique) Rx pulmonaire (tabac) ECG
Total des points de la question :
Question 5
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez votre réponse
Réponse :
Mesures générales : - Hospitalisation en milieu spécialisé - Repos au lit - Arrêt de l'aspirine
Oeil droit : - Echographie (hémorragie intra oculaire, éliminer un décollement de rétine) - Vitrectomie si pas de résorption de l'hémorragie - Si résorption, examen du fond d'oeil, angiofluorographie et panphotocoagulation si rétinopathie proliférante.
Oeil gauche : - Angiofluorographie confirme la néovascularisation, montre les territoires ischémiques, précise la sévérité de l'atteinte oedémateuse de la macula - panphotocoagulation
Total des points de la question :
Question 6
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général en précisant les modalités?
Réponse :
Correction des facteurs de risque : - Arrêt du tabac (consultation spécialisée) - Enquête diététique - Régime désodé - Diminution pondérale (régime hypocalorique) (reprise encadrée d'une activité physique après correction des problèmes ophtalmologiques)
Assurer l'équilibre tensionnel (limites 140/80 mmHg) : - Recherche atteinte rénale - Régime désodé - Traitement médical d'emblée (présence de complications)
S'assurer d'un équilibre glycémique correct - Objectif HbA1c < 7 %
Total des points de la question :