Thématique principale :
Infection urinaire chez l’enfant

Items abordés :
Prise en charge du nouveau né à terme
Ictère du nouveau-né
Convulsions chez l’enfant
Infection urinaire de l’enfant
Vaccinations

Lors d’une de vos astreintes en maternité, vous êtes amené à examiner un nouveau né dont la mère était porteuse du Streptocoque B au niveau du prélèvement vaginal effectué à 35 SA. L’accouchement s’est déroulé par voie basse, sur une présentation du siège, à 40 semaines d’aménorrhée. La grossesse s’est déroulée normalement, les échographies fœtales étaient normales.
 

Sommaire du dossier 0178 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Vous devez vérifier qu’un acte a été réalisé pendant l’accouchement : lequel ? Quel est son objectif ?

Réponse :
- Antibioprophylaxie maternelle perpartum par amoxicilline (5)
- Strepto B : risque d’infection materno-fœtale (chorioamniotite), d’infection néonatale et d’infection maternelle (endométrite) (2)
- L’antibioprophylaxie réalisée pendant l’accouchement permet de diminuer de 75 % le risque infectieux à la fois chez le nouveau né et la mère (3)
- Recommandations ANAES 2001

Total des points de la question : 10

Question 2

La maman décide que vous serez le pédiatre traitant de Julie. Vous la voyez en consultation à 3 semaines de vie pour un ictère. Quels éléments principaux allez-vous rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour orienter votre diagnostic ? Citez 5 principales causes d’ictère néonatal

Réponse :
- Interrogatoire
Antécédents familiaux
- Situation d’incompatibilité materno-fœtale ? (1)
- Pathologie hémolytique héréditaire ? (1)
- Consanguinité ? (1)

Antécédents personnels
- Terme
- Poids de naissance, courbe de poids depuis la naissance (1)
- Type d’allaitement (1)

Par rapport à l’ictère
- Signes associés : hyperthermie ? (1) / selles décolorées ? urines foncées ? (1)
- Intervalle libre entre la naissance et l’apparition de l’ictère ? (1)


- Examen clinique
Eléments pour le diagnostic étiologique
- Hépato-splénomégalie (1)

Eléments pour le diagnostic de gravité
- Examen neurologique anormal (1)


- Rappel : les mécanismes physiopathologiques d’un ictère néonatal
Ictère à bilirubine libre
- Ictère physiologique
- Hémolyse
- Infection materno-fœtale
- Rarement : sténose du pylore / hypothyroïdie / déficit en GH

Ictère à bilirubine conjuguée
- Infection urinaire à E Coli
- Cholestase (intra- ou extra- hépatique)


- Cinq principales causes d’ictère néonatal
Par argument de fréquence
- ictère physiologique au lait de mère (2)
- incompatibilité foeto-maternelle (2)

Par argument de gravité
- A court terme nécessitant un traitement rapide
infection materno-fœtale (et principalement infection urinaire) (2)
- A moyen terme nécessitant une prise en charge adaptée
Atrésie des voies biliaires (2)
Mucoviscidose (2)


Total des points de la question : 20

Question 3

A quoi devez-vous être attentif par rapport à la présentation du siège chez Julie ?

Réponse :
Risque de luxation congénitale de la hanche (5)

Total des points de la question : 5

Question 4

À l'âge de 18 mois, vous recevez Julie aux urgences car, dans un contexte fébrile, il a présenté des mouvements tonico-cloniques généralisés, avec une récupération rapide en quelques minutes. A l’admission, il est toujours fébrile à 38,3 °C, alors qu’il était à 39,7 °C à domicile, et le contact est bon. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quels sont les objectifs de votre interrogatoire et de votre examen clinique ?

Réponse :

- Première crise convulsive hyperthermique simple (ou non compliquée) (5)
- Objectifs :
- rechercher le foyer infectieux et éliminer une infection bactérienne (méningite, pneumopathie, pyélonéphrite aiguë) (5)
- chercher des signes de gravité par rapport à l’épisode infectieux
marbrures, tachycardie, augmentation du temps de recoloration cutanée, hypotension artérielle
purpura
chercher des signes de gravité par rapport à la convulsion fébrile (5 si tous les critères de CCH simple, 2 sinon)
critères de CCH simple
enfant 1-5 ans
sans antécédent personnel neurologique, avec développement psycho-moteur normal
crise d’emblée généralisée, tonicoclonique ou clonique
brève (<5 minutes)
sans déficit post-critique
avec une fièvre > 38,5 °C

Total des points de la question : 15

Question 5

Vous ne retrouvez pas de signe d'appel clinique évident mais la bandelette urinaire après sondage aller-retour, est positive pour les leucocytes et les nitrites. Comment interprétez-vous la bandelette urinaire dans ce contexte ? Quel est alors votre diagnostic ?

Réponse :
Une bandelette urinaire positive à la fois pour les leucocytes et les nitrites a une valeur prédictive positive de 97 %. (3)
NB : Le recueil d’urine par collecteur n’est pas la méthode de référence (recueil en milieu de jet, ou mieux sondage aller-retour ou cathétérisme sus-pubien).
Julie présente un premier épisode de pyélonéphrite aiguë (2).

Total des points de la question : 5

Question 6

L’examen direct des urines retrouve 250 leucocytes par mm3, et de nombreux bacilles Gram négatif. Quel traitement mettez-vous en place ?

Réponse :
- Antibiothérapie probabiliste parentérale par céphalosporine de 3ème génération (type ceftriaxone) en monothérapie pendant 48 à 72 heures, avec relais per os par céphalosporine de 3ème génération (type cefixime) ou sulfaméthoxazole/triméthoprime en fonction de l’antibiogramme pour une durée totale de 10 à 14 jours (recommandations AFSSAPS 2007) (5 : 2+2+1)
- Antipyrétique par paracétamol systématiquement toutes les 6 heures (15 mg/kg par prise per os ou intra-rectal) (2)

Total des points de la question : 7

Question 7

Prévoyez-vous des examens radiologiques ? Si oui, lesquels et dans quels buts ?

Réponse :


Total des points de la question : 15

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