Il s’agit d’un jeune patient de 22 ans qui lors d’une séance de football reste bloqué le pied au sol. Il ressent au niveau de son genou droit une violente douleur, une sensation de craquement et impression subjective de gravité avec une impotence fonctionnelle. Impossibilité de reprendre le match. Il traite cette entorse du genou de façon symptomatique par la prise d’antalgique et d’AINS associée à une courte immobilisation. Finalement il reprend le foot à la 8em semaine, mais se plaint de douleur en fin de journée et surtout de sensation de jambe "qui lâche", selon ses dires. Il consulte au troisième mois.
 

Sommaire du dossier 0175 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8 Question 9 Question 10

Question 1

Quel diagnostic évoquez vous ?

Réponse :
Laxité antérieure (2pts) chronique (1pts) du genou droit par rupture du LCA (1pt)

Total des points de la question : 4

Question 2

Sur quels arguments (cliniques et de fréquence) ? Que recherchez cliniquement ? Quels sont les mécanismes les plus fréquents et les sports concernés ?

Réponse :
2-1 : lésion statistiquement la plus fréquente 90% (1pt),
HDM (1pt) : age, sexe, accident sportif et mécanisme (foot) (1pt), hémarthrose immédiate (1pt), sensation de gravité (1pt), IF (1pt) - sortie du terrain, craquement (1pt)

2-2 : clinique : recherche d’un Lachmann (1pt) et d’un ressaut rotatoire (1pt) ou Jerk (signes pathognomoniques), choc rotulien, signes méniscaux (1pt), atteinte ligamentaire périphérique (1pt)
Si pas de Lachmann ou ressaut rotatoire = 0

2-3 : mécanismes : hyperextension (1pt) (shoot dans le vide), valgus-rotation externe-flexion (1pt) (contre au foot, ski qui par vers l’extérieur), varus flexion rotation interne (1pt) (chasse neige), sport pivot sans contact (1pt) le ski, avec contact le foot (1pt)

Total des points de la question : 16

Question 3

Quel bilan complémentaire demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ?

Réponse :
3-1 : IRM (2pts) (meilleur bilan ménisco-ligamentaire), Sp 90%, Se 100%

3-2 signe direct (2pts) : absence de croisé (2pts), hyposignal et horizontalisation des fibres (coupe sagittal), échancrure vide (coupe horizontale et frontale)
- signe indirect témoin de la rupture du LCA (2pts): contusion osseuse, fracture de Segond (rare mais pathogomonique), impaction du CE
- signe indirect témoin de laxité ligamentaire (1pt) : TA, découverte de la corne postérieure du ME
- lésions associées (1pt) : ménisque et ligament

Total des points de la question : 10

Question 4

Quel traitement peut-on lui proposer ? Pourquoi ?

Réponse :
4-1 : traitement chirurgical (1pt) par ligamentoplastie (1pt).

4-2 : car patient jeune (1pt), sportif (1pt) (demande fonctionnelle), symptomatique par instabilité (1pt), prévention de l’arthrose (1pt) par suppression de la laxité

Total des points de la question : 6

Question 5

Quelles sont ses chances de ne pas être gêné dans la vie quotidienne et de reprendre une activité sportive au même niveau sans traitement chirurgical ?

Réponse :
pas de gène dans 80% (1pt), avec un traitement fonctionnel d’une rupture isolée du LCA
< 20% de reprise du sport au même niveau (1pt)

Total des points de la question : 2

Question 6

Vous lui faites peur, et il va voir son ami kiné qui le prend en charge. Vous voyez réapparaître ce patient 13 ans plus tard. Il se plaint de douleur du genou, prédominant en interne, essentiellement à l’effort avec un ou deux épisodes de blocages le mois dernier. A quoi pensez vous ? Pourquoi ? Que recherchez-vous cliniquement ? Comment s’en assurer ? Quoi lui proposer comme traitement ?

Réponse :
6-1 : lésion méniscale interne secondaire (2pts) par hyper sollicitation sur laxité antérieure chronique
6-2 : car le ménisque interne (le compartiment interne étant le compartiment de la stabilité du genou) participe à la stabilité antéro-postérieure du genou de l’ordre de 20%, pendant le labs de temps de "l’instabilité" il a joué le rôle de frein secondaire au TA et a été sollicité en cisaillement (1pt)
6-3 : signe méniscal : douleur IFTI ou point méniscal (1pt), Cabot (1pt), Murray (1pt), Grinding test (1pt), choc rotulien (1pt), morphotype des membres inférieurs
6-4 : IRM (1pt) bien sur, OU un bilan chondro-méniscal par arthroscanner est plus performant (1pt)
6-5 : Régularisation chirurgicale (1pt) sous arthroscopie (1pt), puis marche libre et HBPM

Total des points de la question : 12

Question 7

Le traitement que vous lui avez proposé l’a fortement soulagé. Il reprend ses activités sportives du dimanche. Finalement il arrête tout sport à cause de douleur de plus en plus importante en fémoro-tibiale médiale. Il revient vous voir 8 ans plus tard.
A quoi pensez vous ? Pourquoi ? Que recherchez-vous cliniquement ? Quel bilan simple réalisez-vous ? Qu’en attendez-vous ?

Réponse :
7-1 : évolution arthrosique (1pt) Fémoro tibiale médiale secondaire (1pt) sur laxité chronique antérieure (1pt)
7-2 : secondaire à : rupture ancienne du LCA (1pt) et atcd de méniscectomie (1pt) = perte du rôle protecteur du ménisque (amortisseur, absorption des contraintes, proprioception, lubrification, congruence) et perte de son rôle de lutte du TA (accentuation de la laxité quotidienne)
7-3 : choc rotulien (1pt), dl IFTI à palpation (1pt), aggravation d’un varus (1pt), douleur FP
7-4 : radiologie standard (1pt): cliché bilatéral F et P (1pt), Schuss (1pt), DFP 30° (1pt), télémétrique (1pt)
7-5 : recherche de signe d’arthrose (1pt) : pincement interligne (1pt) (prédominant sur incidence de Schuss), géode (1pt), condensation sous chondrale (1pt), ostéophyte (1pt), arthrose en général isolée avec un aspect classique cupuliforme postérieure ++

Total des points de la question : 18

Question 8

Il refuse un traitement trop lourd. Quoi lui proposer ?

Réponse :
1/ tt conservateur médical (1pt) :
* traitement médical symptomatique (1pt) : antalgique de première intention (1pt), les AINS (1pt) sont à réserver au poussées congestives et bien sûr dehors de toute CI (1pt)
SI pas « en dehors de CI » = 0

2/ tt rhumatologique (1pt) :
* chondroprotecteur (1pt),
* tt local par infiltration
- de visco-supplémentation (1pt)
- de corticoides (1pt) en cas de poussées congestives en condition d’aseptie totale (1pt), et en dehors de CI (1pt)
SI pas « en dehors de CI » = 0
* si important varus : tentative de correction par des semelles valgisantes (1pt)

Total des points de la question : 12

Question 9

L’évolution avec ce traitement n’est pas satisfaisante. Quoi lui proposer ?

Réponse :
* échec du traitement médical : donc tt chirurgical (2pts)
*en fonction de l’importance de l’arthrose (1pt) et de l’importance de la gène (1pt)
tt conservateur (1pt) :
- lavage arthroscopique (1pt) a priori dépassé
- si arthrose isolée en interne et morphotype en varus, compte tenu du jeune age, tt par ostéotomie de valgisation (1pt)
tt radical (1pt): - si arthrose très avancée et/ou patient normo-axé : PTG (1pt) (PUC : contre-indiquée car laxité antérieure)

Total des points de la question : 9

Question 10

L’évolution immédiate post-thérapeutique est marquée par l’apparition d’une douleur du membre inférieur dans un contexte de fébricule. Qu’elles sont les 2 complications à évoquer ?

Réponse :
10-1 : thrombose veineuse profonde du membre inférieur (1pt) ou sepsis post-opératoire précoce (1pt) nosocomial (1pt) car moins d’un 1 an après op

10-2 : bilan sanguin à la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique (1pt) : CRP, NFS, ponction du genou (1pt) avec examen bactériologique direct et indirect (1pt) et antibiogramme (1pt) avant toute antibiothérapie (1pt) si épanchement du genou et signe d’arthrite, train d’hémoculture si T° > 38,5 ou frisson (1pt), recherche éventuellement d’un foyer septique à distance (1pt) qui aurait disséminé (ECBU, Thorax)
échodoppler des membres inférieurs à la recherche d’une TVP (1pt)

Total des points de la question : 11

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