Une jeune fille de 16 ans et ses deux frères de 12 et 6 ans sont amenés par leurs parents à votre consultation. Ils ont tous les trois une acné juvénile polymorphe depuis 2 ans pour la fille aînée et depuis 3 mois pour les deux frères. La toilette biquotidienne avec une solution antibactérienne achetée en grande surface est inefficace. Les trois enfants n’ont pas d’antécédents médicaux notables. Seule la jeune fille a un traitement (contraception orale par Diane 35°).
 

Sommaire du dossier 0173 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Quelles sont les deux types (et leurs présentations cliniques) des lésions élémentaires de l’acné juvénile polymorphe ?

Réponse :
Lésions rétentionnelles (2,5) : microkyste, comédon (1,25 + 1,25)
Lésions papules érythèmateuses, pustules, nodules ("kystes" accepté) (1,25 + 1,25 + 1,25)

Total des points de la question : 11,25

Question 2

Quelle annexe cutanée est le siège histologique des lésions d’acné ? Quelle est la bactérie responsable de l’inflammation cutanée lors de l’acné ?

Réponse :
Follicule pilo-sébacéPropionibacterium acnes

Total des points de la question : 10

Question 3

Le garçon de 12 ans a une quinzaine de lésions inflammatoires de petite taille du visage. Vous proposez un traitement local. Listez les conseils d'hygiène. Rédigez et commentez l'ordonnance de traitement.

Réponse :

- Hygiène cutanée:
Arrêt de la solution utilisée antérieurement. (Eviter les savons, trop détergents, et les cosmétiques comédogènes; ne pas utiliser d'antiseptiques; éviter le soleil)
Toilette biquotidienne douce avec un syndet ou une solution antibactérienne
adaptée à la peau acnéique (1,25)
Ne pas manipuler les lésions (1,25)
Pas de régime alimentaire particulier (1,25)
- Compte tenu de la prédominance de lésions inflammatoires:
Ordonnance mentionnant Nom, Prénom, âge du patient
Traitement antibiotique local (5) érythromycine
(Par ex: Erythrogel° 4%, 1 ou 2 applications par jour (1,25) ; autre réponse acceptée = clindamycine avec son mode de prescription)
Association possible à un topique anti-inflammatoire peroxyde de benzoyle (5)
(Par ex: Eclaran° 5%, 1 ou 2 applications par jour (1,25). Prévenir des risques d’irritation cutanée, d’eczéma, de photosensibilité et de décoloration du linge (1,25)
Traitement rétinoïde local possible (1,25)
- Les traitements sont appliqués sur les lésions (ttt curatif) tant qu'elles persistent, mais aussi sur la peau saine du visage (ttt préventif) (2,5)

Total des points de la question : 21,25

Question 4

Quel traitement est contre-indiqué chez le garçon de 6 ans ? Pourquoi ?

Réponse :
Pas d’antibiothérapie orale par cycline avant 8 ans (3,75) en raison du risque de dyschromie dentaire (« coloration brun-jaune » accepté) (1,25)

Total des points de la question : 5

Question 5

Quels sont les principaux effets indésirables des cyclines ?

Réponse :
- Nausées (1,25)
- Photosensibilité (1,25)
- Ulcération oesophagienne (1,25)

Total des points de la question : 3,75

Question 6

L’acné de la jeune fille est étendue et sévère avec de nombreux kystes inflammatoires de 5-10 mm de diamètre du visage et des épaules, et de nombreux comédons sur les régions malaires et le dos. Vous lui avez prescrit précédemment 4 mois de traitement antibiotique oral, mais l'amélioration est insuffisante. Quel traitement proposez-vous en deuxième intention ? Quelle précaution est indispensable avant cette prescription ? Pourquoi ?

Réponse :
- Cette acné sévère est une indication à un traitement oral par isotrétinoïne (Roaccutane° et génériques) (5)
- L'isotrétinoïne est tératogène (2.5). Sa prescription impose une contraception rigoureuse (2.5).
- Diane 35° n'est pas considérée comme un contraceptif suffisant (pas d'AMM pour cette indication) (1,25). Le relais par un oestro-progestatif avec progestatif anti-androgénique (1,25) prescrit pendant un mois (2.5) est un préalable incontournable, à associer idéalement à une contraception mécanique (préservatif) lors des rapports sexuels (1,25) Recherche d'une grossesse par dosage qualitatif des avant de débuter l'isotrétinoïne (1,25)
- Arrêt des cyclines (risque d'HTIC en association avec l'isotrétinoïne) (1,25)

- Absence de contraception = 0 à la question

Total des points de la question : 18,75

Question 7

Rédigez les ordonnances du traitement anti-acnéique et de sa surveillance biologique

Réponse :
- Avant le début du traitement : dosage plasmatique des ASAT, ALAT, GGT (1,25), du cholestérol total et des triglycérides (1,25), bêta-HCG. Contrôle à 1 mois (1,25)
- Hydratation cutanée et muqueuse rapidement après la mise en route du traitement (1,25). Arrêt des topiques anti-acnéiques antérieurs (1,25)
- L’isotrétinoïne peut entraîner une aggravation de l’acné en début de traitement (1,25) : discuter un nettoyage de peau et l’exérèse des kystes avant le début du traitement (1,25)
- On débute à 0,5 mg/kg de poids (5). La posologie peut être augmentée jusqu'à 1 mg/kg en fonction de la tolérance (1,25)
- La durée du traitement est variable en fonction de la posologie quotidienne. L’objectif est d’atteindre une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg de poids (5). Cette dose est habituellement atteinte en 4 à 8 mois (1,25).

Total des points de la question : 21,25

Question 8

Au deuxième mois de suivi du traitement, votre jeune patiente est devenue taciturne, en dépit d’une amélioration incontestable des lésions d’acné. Quelle est votre attitude ?

Réponse :
- Syndrome dépressif et tentative de suicide (5) ont été rarement décrits au cours du traitement par isotrétinoïne.
- Informer la patiente et sa famille de cet effet indésirable possible. Faire évaluer l'humeur par un psychiatre (2,5)
- Discuter l’arrêt de l’isotrétinoïne (1,25)

Total des points de la question : 8,75

Menu des ECN