Kevin est un nourrisson de 2 mois, né le 15 décembre, qui présente à domicile vers 11 heures du matin un accès de cyanose et une hypotonie survenus quelques minutes après la prise du biberon et qui vont se prolonger plus de 30 secondes. Le père a pratiqué alors quelques manœuvres de bouche à bouche qui permettent une récupération partielle et emmène son enfant aux urgences pédiatriques du centre hospitalier proche de son domicile.
A l’admission l’enfant a une température de 37,1 °C et son poids est de 5 kg150. Il a un encombrement nasal et pharyngé fait d’un mélange de lait et de glaires et a une légère cyanose péribuccale. Le rythme respiratoire est à 30/mn et irrégulier et le score de Silverman est estimé à 1 du fait d’un tirage intercostal modéré. Le rythme cardiaque est à 120/mn et l’auscultation cardiaque est normale. Il est conscient, la fontanelle est normotendue et la mobilité spontanée semble normale. L’examen cutané est sans particularité.
Les parents rapportent que depuis une quinzaine de jours Kevin a tendance à cracher un peu de lait après chaque prise de biberon, toujours à peu près la même quantité, pleure plus souvent la nuit et a le nez qui coule depuis 48 heures. Il est alimenté avec un lait 1er âge depuis la naissance et n’a eu aucun autre souci depuis la naissance. Il a une sœur de 22 mois en bonne santé. Les deux parents sont fumeurs.
Il a été vacciné par le Pentavac® une semaine auparavant. Le poids noté dans le carnet de santé était alors de 5 kg 050
 

Sommaire du dossier 0168 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Dès l’admission quels sont les premiers gestes à effectuer et quels sont les éléments de surveillance à prescrire pour les heures suivantes?

Réponse :
Premiers gestes à effectuer
Aspiration nasale et buccopharyngée (4)
Oxygénation par lunettes nasales (ou Hood) (2)
Intubation et aspiration trachéale (ou aspiration trachéale directe) en l’absence d’amélioration (2)
Voie veineuse périphérique (2)

Surveillance

Fréquence respiratoire, fréquence cardiaque,(1)
Saturation en oxygène (1) à maintenir > 95% (1)
Pression artérielle (1)
Etat de conscience (1)

Total des points de la question : 15

Question 2

Quelles sont à ce stade les deux principales hypothèses diagnostiques ?. Justifier Citez 4 autres hypothèses compatibles avec ce tableau clinique

Réponse :
Principales hypothèses diagnostiques

Il s’agit d’un malaise grave du nourrisson (3)

Reflux gastrooesophagien (4)
- Argument de fréquence selon l’âge (1)
- Notion de régurgitations après le biberon (1)
- Notion de pleurs nocturnes(1) : oesophagite (1)
- Notion de tabagisme parental (1)

Apnée obstructive (4) par infection virale saisonnière (1)
- saison VRS (2)
- Sœur âgée de 22 mois (1)
- Notion de rhinite (1)

Total des points de la question : 21

Question 3

Quels examens complémentaires prescrivez-vous qui vont permettre une orientation diagnostique au cours de la journée ?

Réponse :
Autres hypothèses possibles :

Convulsions non fébriles (1)
Hypertonie vagale (1)
Trouble du rythme cardiaque (1)
Intoxication CO (1)
Hypocalcémie (1)
Hypoglycémie (1)
Coqueluche (1)
Intolérance aux protéines du lait de vache (1)
Hématome sous-dural (1)

Total des points de la question : 9

Question 4

Le bilan précédent ne dépiste pas d’anomalies majeures en dehors de l’échographie abdominale qui montre un reflux rétrograde de contenu gastrique dans le bas œsophage. Quelle hypothèse est alors retenue et quel est l’examen complémentaire de référence pour la confirmer ? Quelles informations chiffrées apporte cet examen ?

Réponse :
Examens complémentaires

Rx Thorax- ASP (1)
ECG (1)
Echographie abdominale (1)
EEG (1)
Echographie transfontanellaire (1)
NFS, glycémie, calcémie, ionogramme sanguin (1)
Gazométrie capillaire (1)
CRP ou procalcitonine (1)
Recherche VRS nasal ou pharyngée (1)

Total des points de la question : 9

Question 5

Après confirmation du diagnostic quel traitement hygiénodiététique (quantité de lait et nombre de biberons inclus) et médicamenteux prescrivez-vous ?

Réponse :
Diagnostic retenu

Reflux gastroesophagien (2)
pH métrie de 24 heures (2) : permet de mesurer le % de temps de pH < 4 (2)
Traitement

Arrêt tabagisme parental (2)
Position surélevée dorsale 30° (2)
Alimentation avec un lait épaissi type lait AR ou avec un épaississant type Gumilk (2)
6 à 7 biberons par 24h (2) quantité de lait définie par formule d’Apert soit 700 à 800 ml/24h (2)
Prokinétiques(2) : dompéridone ou métoclopramide(1) à donner avant les repas(1)
Protecteurs de la muqueuse oesophagienne (2) : Alginate Na (Gaviscon®)(1) après les repas (1)

Total des points de la question : 24

Question 6

Au 4è jour d’hospitalisation alors qu’aucun nouvel épisode de malaise n’a été constaté, l’enfant est fébrile à 38,2°C, tousse et a des râles bronchiques à l’auscultation pulmonaire. L’oxymètre de pouls mesure une SaO2 à 90% sous air ambiant. Le bilan sanguin et la radiographie du thorax prescrits montrent une CRP à 84 mg/l et une opacité segmentaire non rétractile dans le lobe supérieur droit
6a. Quel est le diagnostic probable de cette complication ? (5 points)
6b. Quel traitement prescrivez-vous ? (9 points)

Réponse :
Pneumopathie d’inhalation (5)
- Antibiothérapie intraveineuse (2): amoxicilline et acide clavulanique ou C3G (2)
- Antipyrétiques(1):
Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises (2)
- Oxygénothérapie nasale pour obtenir SaO2 > 95 % (2)

Total des points de la question : 14

Question 7

Kevin peut rentrer à domicile au bout de 20 jours d’hospitalisation. Les parents vous demandent une ordonnance pour la prochaine vaccination qui doit avoir lieu la semaine suivante. Quels vaccins conseillez-vous et prescrivez-vous ? Justifier.

Réponse :
DTPHiC (2è injection) (2)
- Vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (Prevenar®) : recommandé chez tous les nourrissons (2)
- Vaccin hépatite B : recommandé (2)
BCG : n’est plus obligatoire depuis juillet 2007.A discuter selon facteurs de risque (2)

Total des points de la question : 8

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