Mr X…, 72 ans, est amené aux urgences par son fils : "ça fait un moment qu'il ne va pas bien, mais là, ça ne va plus du tout".
Fonctionnaire retraité, Mr X… a perdu sa femme il y a quatre mois. Depuis, il reste seul à son domicile. Son unique fils, habituellement peu présent, lui rend visite plus souvent depuis qu'il est veuf. C'est lui, très inquiet d'un éventuel retour à domicile, qui vous renseigne: "tout allait bien avant le décès de ma mère, mais depuis, son moral va mal, il n'arrive pas à s'en remettre. Il ne mange presque plus, même si on lui livre ses repas à domicile comme on l'avait fait avec la mairie. Il ne sort plus, et je me demande s'il se lave". Son état s'est rapidement aggravé depuis quelques jours, ses propos devenant incohérents. " il dit qu'il est déjà mort, que des cercueils le surveillent. Je ne sais pas ce que cela veut dire. Et puis ce matin, il avait bloqué la porte et il ne m'ouvrait pas. Heureusement que j'ai réussi à entrer tout de même, en forçant".
Le patient, quant à lui, est plutôt opposant et reste quasi mutique. Il semble anxieux, avec le visage figé, les sourcils froncés. "laissez moi, c'est de ma faute, il faut bien que je paye". Il cherche plusieurs fois à partir, sans autre explication.
Le bilan somatique est sans particularité, et le TDM cérébral réalisé en urgence ne montre qu'une légère atrophie cortico-sous-corticale.
 

Sommaire du dossier 0166 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Quels éléments sémiologiques retrouvez-vous ?

Réponse :
- Homme, âgé
- Rupture avec l'état antérieur
- Facteur déclenchant (décès de sa femme)
- Clinophilie, perte de l'élan vital, perte d'appétit, tristesse, auto culpabilité…
- Propos peu cohérents (délirant), +/- hallucination
- Attitude d'opposition
- Anxiété

Total des points de la question : 20

Question 2

Quels autres éléments anamnestiques recherchez-vous ?

Réponse :
- ATCD psychiatriques personnels, familiaux
- ATCD somatiques personnels (vasculaires+++)
- Préciser l'évolution des troubles (fonctions supérieures, Sd dépressif, …), en particulier état avant le décès de sa femme
- prise récente de toxiques, de nouveaux médicaments…

Total des points de la question : 10

Question 3

En dehors d'une pathologie organique aiguë, quels sont les diagnostics principaux que vous évoquez ?

Réponse :
- Mélancolie (délirante)
- Syndrome démentiel (avec des éléments dépressifs)
- troubles organiques: hydro electrolytiques, épilepsie sur tumeur cérébrale..
- Si autres diagnostics 'peu cohérents / tableau' ou organiques aigus: Malus

Total des points de la question : 10

Question 4

Quelle alternative à un traitement médicamenteux pourriez-vous envisager?

Réponse :
Sismothérapie (électroconvulsivothérapie)

Total des points de la question : 10

Question 5

Quels traitements médicamenteux prescrivez-vous pour les jours à suivre, en dehors d'un éventuel thymorégulateur ?

Réponse :
- Antidépresseur tricyclique en IVL
- +/- Neuroleptique (à faible posologie): bonus
- +/- anxiolytique, hypnotique, sédatif: bonus
Autre traitement peu adapté: Malus

Total des points de la question : 20

Question 6

Quelles sont les contre-indications à un traitement par lithium

Réponse :
- Insuffisance rénale
- Déplétion hydrosodée ou situations pouvant y aboutir (régime hypo ou désodé, diurétiques, …)
- Coronaropathie sévère
- Insuffisance cardiaque instable
- Grossesse, allaitement

Total des points de la question : 15

Question 7

Quel bilan est strictement nécessaire avant de débuter un traitement par lithium ?

Réponse :
- Examen clinique
- NFS, ionogramme sanguin
- Bilan rénal: créatinine, protéinurie des 24h
- Bilan thyroïdien: TSH
- Bilan cardiaque: ECG
- Test de grossesse chez les femmes en age de procréer

Total des points de la question : 15

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