Une femme de 61 ans, sans autre antécédent qu’un éthylisme ancien, isolé (sans tabagisme associé) et sevré, est admise à l’hôpital pour des malaises faisant évoquer une hypoglycémie. Ces malaises remontent à plusieurs mois. Ils ont d'abord été considérés comme d'origine épileptique et traités comme tels par barbiturique (phénobarbital). Ils associent une asthénie brutale, des faux vertiges et une hypotonie musculaire survenant à différents moments de la journée mais plus volontiers au lever et en fin de matinée. Ils cessent après absorption de boissons ou d'aliments sucrés. Les glycémies, effectuées à plusieurs reprises au décours, se sont avérées normales (la patiente cite de mémoire).
L'état général est excellent. Il est seulement noté depuis quelques mois une asthénie périodique à prédominance matinale. Le poids (79 kg pour 1 m 66) enregistre un gain de 9 kg en 1 an. L'examen clinique général est normal, en particulier l’examen neurologique. La constatation d'un teint clair et peu pigmenté et d'une certaine dépilation sexuelle chez cette femme blonde et ménopausée depuis 15 ans ne semble pas pathologique. La tension artérielle est à 140/85 mm Hg, le pouls est à 76 par minute.
Les éléments de la biologie à jeun sont les suivants : hémoglobine 14,2 g/l, VGM 97 fl, leucocytes 5,4 G/l, sodium 143 mmo/l, potassium 4,3 mmol/l, protides totaux 72 g/l, glycémie 4,9 mmol/l, urée 5,6 mmol/l, créatinine 86 mmol/l, ASAT 30 U/l (N < 35), ALAT 60 U/l (N < 50), gamma-GT 90 U/l (N < 40).
Vous avez donné des consignes au service : à l'occasion d'un nouveau malaise, accompagné de troubles de la conscience, survenu en fin de nuit, la glycémie a pu être dosée sur sang veineux. Le résultat revient à 0,34 g/l (1,9 mmol/l).
 

Sommaire du dossier 0164 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quelles sont toutes les hypothèses diagnostiques que vous élaborez dès ce stade ? Justifier à partir des éléments de l’observation. Indiquez les éléments d’interrogatoire et d’examen clinique manquants que vous documentez activement pour confirmer chacune de vos hypothèses ?

Réponse :
- Epilepsie ou intox. au phénobarbital / "Malaises" ou traitement barbiturique (2)
Ethylisme : intoxication et insuffisance hépatocellulaire / ATCD (1) Enzymes hépatiques (1)
Hypoglycémie organique / Horaire de survenue des malaises (à jeun) (3), Signes cliniques de neuroglucopénie (2), Glycémie < 0,5 g/l (2), Amélioration après absorption de sucres (2), Possibilité de N.E.M. (1)
Insuffisance hypophysaire / Asthénie périodique (1), Teint clair et peu pigmenté/ dépilation (1/1), Prise de poids (1)
Hypoglycémie/insulinome / Insulinome par ordre de fréquence (2), Prise de poids (1)

- Epilepsie, barbiturique / Interrogatoire/examen (1/1)
Ethylisme / Interrogatoire (1), Signes d’imprégnation (1), Signes d’insuffisance hépatique (1), Enzymes hépatiques (1)

Hypoglycémie organique / Malaises à l’effort (2), Amélioration rapide après sucrage (3)

Insuffisance hypophysaire / Absence de bouffées de chaleur (1), Absence de halage de la peau (1), Absence de signe d’hypothyroïdie (1), Absence d’hypotension orthostatique (1)

Hypoglycémie provoquée / Rechercher un accès aux antidiabétiques (1)

Total des points de la question : 37

Question 2

Cette femme est soucieuse de sa prise de poids (elle a un rôle de représentation dans une société). Quels conseils lui donnez-vous ?

Réponse :
Prise de poids
A priori secondaire à l’insulinome : (2) hyperinsulinisme (1), compensations des hypos (3) Recommandations : diététique (précisions), activité physique, mais pas endurante : 0 à Q. 2 sinon (2/2)

Total des points de la question : 10

Question 3

La patiente a peur de présenter un nouveau malaise pendant son hospitalisation. Vous lui montrez que vous avez pris toutes les dispositions utiles : donnez vos consignes à l’équipe infirmière pour le traitement d’un malaise mineur et d’un malaise majeur ; donnez également vos consignes à la patiente elle-même pour la prévention de récidive des malaises.

Réponse :
Traitement de l’hypoglycémie.
- Par I.D.E, malaise mineur / Apport oral de sucres (2), Selon l’heure : collation ou repas (2), Dosage de la glycémie (4) - Par I.D.E., malaise majeur / Soluté glucosé à 30 % IVD (3), Glucagon (1), Prévenir médecin(1), Cathéter IV, soluté glucosé à 10 % (2), Surveillance horaire(2) - S. total (0 à toute la question 3 si pas de glucosé IV, à la question 3.2 si pas de glucosé 30 %) - Pour la patiente / Appel IDE pour doser la glycémie/jour ou nuit (1/1), Repas régulier (2), Aliments riches en glucides (2), Porter du sucre sur soi (2), Collation au coucher (1)

Total des points de la question : 26

Question 4

La patiente vous parle de son couple en péril. Son mari a demandé le divorce il y a plusieurs mois. Après le dernier malaise à la maison de sa femme, il a fait établir un certificat par le médecin généraliste attestant chez elle de troubles du comportement. Elle conteste cette vision des choses, et vous demande de l’aide. Comment réagissez-vous ?

Réponse :
Certificat
Ne pas prendre position dans le conflit, sauf danger (3), Contester la validité du certificat du mari (3), Etablir un certificat attestant la réalité d’une pathologie (3)

Total des points de la question : 9

Question 5

Vous annoncez à la patiente qu’elle était guérie, et qu’elle peut désormais rentrer chez elle. Quand elle revient vous voir en consultation, elle ne comprend pas pourquoi elle présente encore une fatigabilité chronique, de nouveaux malaises à type de « coup de pompe » dans la journée. Quand elle sort en ville, elle ne sent pas bien assurée ; elle dit qu’elle n’a pas un bon équilibre. Elle ne dort pas bien la nuit, se sent un peu oppressée, et présente des céphalées en casque. Expliquez à la patiente comment comprenez-vous les choses, et donner vos conseils.

Réponse :
Dépression
Evoquer la dépression avec la patiente (2), En analyser avec elle les causes possibles (2) , Prudence pour « conjugopathie » (2), Tt anxiolytique, plutôt qu’antidépresseur (2), Pas d’avis « psy » systématique (2)

Total des points de la question : 10

Question 6

La patiente vous exprime sa peur de rechuter de son éthylisme, en raison des difficultés conjugales. Quelles sont les consignes que vous donnez à ce sujet ?

Réponse :
Alcoolisme
Accompagnement par le médecin (3), Traitement anxiolytique (3), Sevrage strict des boissons alcooliques (0 à la Q. 6 sinon) (3)

Total des points de la question : 9

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