Mme S, 52 ans, agent d'entretien dans une entreprise, vous consulte car elle se plaint depuis 10 jours d'une douleur de l'épaule gauche (EVA = 35/100) se manifestant principalement lors de certains mouvements (écartement du bras du corps,…), entravant son activité professionnelle mais aussi certains gestes de la vie quotidienne (se coiffer,…). Elle ressent également une douleur lorsqu'elle est couchée sur le côté gauche. Elle est apyrétique et en excellent état général. Elle ne signale aucun antécédent et aucun traitement.
 

Sommaire du dossier 0159 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

A l'examen physique, précisez les signes/manœuvres cliniques permettant de poser le diagnostic de tendinopathie simple du supra-épineux ?

Réponse :
Positivité des manœuvres passives (signe de Neer)(2 points)
- Présence d'un arc douloureux en abduction (2 points)
- Positivité du test de résistance contrariée: manœuvre de Jobe (2 points)
- Conservation de la mobilité passive (2 points)
- Conservation de la mobilité active (ou légère réduction) (2 points)
- Présence d'un point douloureux sous-acromial externe (2 points)

Total des points de la question : 12

Question 2

Vous retenez ce diagnostic. La radiographie de l'épaule gauche est normale. Vous prescrivez un traitement associant paracétamol (4g/j) et AINS (ketoprofene 300 mg/j) pour une durée de 10 jours. Celui-ci s'avère inefficace; EVA douleur = 55/100
Quel traitement médical proposez-vous à cette patiente ?

Réponse :
Mise au repos (éviter mouvements au dessus de la ceinture scapulaire) (1 point)
- Aménagement de l'activité professionnelle; contact avec le médecin du travail (1 point)
- Adaptation du traitement antalgique : opioide faible (1 point)
- Infiltration d'un dérivé cortisonique dans la bourse sous acromio-deltoidienne si maîtrise de la technique ; exemple : cortivazol (Altim) (4 points)
- Kinésithérapie avec travail des abaisseurs après contrôle de la douleur (1 point)

Total des points de la question : 8

Question 3

Un an plus tard, elle vous consulte à nouveau car elle craint d'avoir une ostéoporose comme sa mère décédée à l'âge de 80 ans dans les suites d'une fracture du col fémoral. Elle vous demande la réalisation d'une mesure de la densité osseuse car elle a lu dans un magazine féminin que celle-ci permettait de poser le diagnostic d'ostéoporose.
A l'interrogatoire : lombalgies communes depuis 10 ans, hystérectomie avec annexectomie bilatérale pour fibromyome utérin à l'âge de 37 ans suivie d'un traitement hormonal substitutif pendant 2 ans, une fracture de Pouteau-Colles à droite ostéosynthésée il y a 3 ans, une intoxication tabagique évaluée à 30 paquets-année actuellement persistante, une hypertension artérielle traitée par inhibiteur calcique.
Il y a 3 mois, elle a présenté une lombalgie aiguë traitée par AINS (Diclofenac 150 mg/j) pendant 15 jours. Les radiographies standard montraient des discopathies dégénératives L4-L5 et L5-S1.
L'examen physique est normal; elle pèse 53 kgs pour une taille de 1,70 m. La tension artérielle est de 135/80 mmHg.
Elle vous présente les analyses de sang réalisées lors de l'épisode lombalgique : VS = 7 mm/1ère heure ; calcémie : 2,45 mmol/l (N : 2,20 - 2,60) ; phosphorémie : 1,07 mmol/l (N : 0,87-1,50) ; phosphatases alcalines : 125 (N < 170 UI) ; créatininémie : 68 mcmol/l (N < 110), hémogramme normal.
Vous évaluez ses apports alimentaires en calcium à 500 mg/j.
Est-il justifié de prescrire une mesure de la densité osseuse chez cette patiente? Argumentez votre réponse sous forme d'items.

Réponse :
Recommandations de l'ANAES, la patiente présente plusieurs facteurs de risque fracturaire justifiant la réalisation d'une densitométrie osseuse (3 points)
- Antécédent personnel de fracture après 40 ans (2 points)
- Ménopause précoce avec THS de courte durée (2 points)
- Antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez sa mère (1 point),
- IMC bas (< 19 kg/m2)[ici 18,4] (1 point)
- Intoxication tabagique (1 point)

Total des points de la question : 10

Question 4

L'ostéodensitométrie est finalement réalisée et vous concluez à une ostéoporose densitométrique compliquée de fracture du poignet.
Quel traitement médicamenteux à visée ostéoprotectrice prescrivez-vous à cette patiente? Enoncer brièvement les principes et rédiger la 1ère ordonnance pour les 6 premiers mois

Réponse :
Principes du traitement (10 points) :
- supplémentation calcique et de vitamine D (2 points)
- car apports insuffisants (apports recommandés = 1200-1500 mg/j de calcium) (1 point)
- bisphosphonates en 1ère intention (3 points) car fracture périphérique
- le raloxifène (SERM) étant indiqué principalement en cas de fracture vertébrale (1 point)
- en l'absence ici de contre-indications car fonction rénale normale (1 point),
- absence d'arguments biologiques pour une ostéomalacie (1 point) (calcémie et phosphates alcalines normales)
- et absence d'œsophagite (1 point)

Ordonnance (5 points)
- risédronate (Actonel®) 35 mg ou alendronate (Fosamax®) 70 mg (1 point) : 1cp/semaine le matin, ½ heure avant le petit déjeuner avec 1 grand verre d'eau peu minéralisé (ex: eau du robinet) (1 point), sans s'aliter pendant au moins ½ heure (1 point)
- association Ca 500 mg + Vit D3 type Ideos: 1cp midi et soir (1 point) à distance de la prise du bisphosphonate (1 point).

Total des points de la question : 15

Question 5

Deux ans plus tard, vous êtes appelé à son domicile car elle a ressenti la veille une violente lombalgie en jardinant, suivie quelques heures plus tard d'une douleur du membre inférieur droit affectant : fesse, face externe de cuisse et de jambe, dos du pied. La douleur est accentuée par la toux. Elle n'a pris aucun antalgique A l'examen clinique: EVA douleur = 60 mm/100, rachis lombaire raide avec contracture paravertébrale bilatérale, signe de Lasègue droit à 45°, examen neurologique normal
Quel diagnostic évoquez-vous en sachant que les radiographies standard du rachis lombaire (clichés de face et de profil) réalisées en urgence montrent des corps vertébraux de hauteur normale? Argumentez sous forme d'items

Réponse :
Lombosciatique L5 droite commune (par conflit discoradiculaire) (5 points) car :
- antécédent de lombalgies chroniques avec un épisode de lumbago (1 point)
- début brutal avec facteur déclenchant (2 points)
- atteinte monoradiculaire trajt L5 (2 points)
- impulsivité (2 points)
- syndrome rachidien lombaire : lombalgie aiguë, raideur rachidienne (1 point)
- lasègue à 40° (2 points)

Total des points de la question : 15

Question 6

La patiente demande la réalisation d'un scanner de sa colonne lombaire en urgence. Convient-il de prescrire cet examen ? Argumentez sous forme d'items

Réponse :
Il n'y a pas d'indication à prescrire cet examen (2 points) :
- pas de doute diagnostique (2 points)
- évolution de la symptomatologie depuis 24h (2 points)
- pas de motif d'intervention "en urgence" (2 points)
- absence de déficit moteur (1 point)
- absence de syndrome de la queue de cheval (1 point)

Total des points de la question : 10

Question 7

Quel sont les éléments de la prise en charge thérapeutique à proposer à cette patiente pour les 7 premiers jours ? Présentez la liste de ces éléments.

Réponse :
Bref repos au lit tant que la douleur le justifie (3 points);
- Bref arrêt de travail en raison de sa profession; reprise de l'activité privée et professionnelle dès que possible (3 points)
- Antalgique opioïde faible car EVA à 65mm/100 (3 points)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien (3 points)
- Décontracturant musculaire type thiocolchicoside et/ou tetrazepam (le soir) car contracture paravertèbrale (1 point)
- Eventuellement physiothérapie lombaire mais pas de rééducation active en phase douloureuse (1 point)

Total des points de la question : 14

Question 8

La radiculalgie droite cède avec le traitement médical. Vous revoyez la patiente 6 mois plus tard. Il persiste des lombalgies basses en barre, de faible intensité (EVA = 25/100), sans radiculalgie mais ayant entraîné 3 arrêts de travail de 15 jours depuis l’épisode de radiculalgie. A l’examen clinique : contracture paravertébrale bilatérale en regard de L4-L5, distance doigts-sol de 30 cm, Schöber à 13 cm et rétraction des ischio-jambiers. La force des abdominaux est normale mais il existe un déficit des extenseurs.
En dehors des médicaments, quels moyens thérapeutiques proposez-vous ? Précisez leurs objectifs

Réponse :
- Expliquer au patient qu’il s’agit d’une affection sans gravité vitale mais qui est chronique (3 points)

- Expliquer ce qui va être fait tout en précisant que l’indolence ne sera pas complète mais que l’on va l’aider à gérer les conséquences de ces douleurs. (3 points)

- Prescrire de la kinésithérapie dont les objectifs seront :
Mise en confiance sur les possibilités gestuelles (1 point)
Gestion de la douleur (2 points)
Assouplissement du rachis et des ischio-jambiers (1 point)
Renforcement des extenseurs du rachis (1 point)
Education gestuelle et posturale (2 points)

- Expliquer qu’un entretien gymnique doit ensuite être fait régulièrement pour maintenir les effets de la kinésithérapie (3 points)

Total des points de la question : 16

Menu des ECN