Monsieur J. P., 52 ans, vous est adressé pour prise de poids de 8 kg et syndrome œdémateux des membres inférieurs. Ce cultivateur a comme principaux antécédents une appendicectomie dans l’enfance, une cardiopathie ischémique traitée médicalement (pas de revascularisation), une dyslipidémie mixte et un tabagisme sevré. Son traitement associe kardegic® 75 mg (acetylsalicylate de lysine) par jour, Simvastatine 20 mg par jour et Aténolol 50 mg par jour. Les oedèmes des membres inférieurs sont apparus progressivement sur 3 semaines, le patient n’a aucune autre plainte.
Examen clinique :
- Apyrexie - Poids 87 kg – Taille 174 cm
- PA 160/105 mm Hg – FC 68/min
- Oedèmes des membres inférieurs jusqu’à mi-cuisse, indolores, blancs, prenant le godet
- Cœur régulier, pas de souffle systolique ni de frottement
- Auscultation pulmonaire normale
- Abdomen non douloureux, pas d’hépatomégalie, toucher rectal normal
Le patient est hospitalisé et les résultats des premiers examens biologiques sont les suivants :
Na+ : 139 mmol/L
K+ : 4,9 mmol/L
Cl- : 96 mmol/L
HCO3- : 24 mmol/L
Urée : 6 mmol/L
Créatinine : 92 µmol/L
Glycémie : 4,8 mmol/L
Protides totaux : 49 g/L
Albuminémie : 21 g/L
Cholesterol total : 3,10 g/L (8 mmol/L)
Triglycerides : 2,90 g/L (3,3 mmol/L)
CPK : 124 UI/ml
GB : 8000/mm3
Hb : 13,8 g/dl
Plaquettes : 212000/mm3
bandelette urinaire :
Protéinurie : +++
Leucocytes : -
Hématies : +
Échographie : deux reins de taille normale, sans anomalie des voies excrétrices.
 

Sommaire du dossier 0158 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Quelle est la cause de ce syndrome oedémateux ?

Réponse :
Il s’agit d’un syndrome néphrotique (2 points) :
- Protéinurie abondante +++ ( > 3 g/24 h) (0,5)
- Protidémie < 60 g/L (0,5)
- Hypoalbuminémie < 30 g/L (0,5)
Le syndrome néphrotique est impur (1,5 points) (hématurie microscopique ± hypertension artérielle, la fonction rénale est normale, 90 à 95 ml/min)

Total des points de la question : 5

Question 2

Quelle est la physiopathologie de ce syndrome oedémateux ?

Réponse :
Hypoalbuminémie entraînant une diminution de la pression oncotique, une fuite d’eau dans le secteur interstitiel (phénomène de Starling) (3 points).
Hypovolémie efficace entraînant une stimulation du SRA ce qui aggrave la rétention hydro-sodée (2 points).

Total des points de la question : 5

Question 3

a) Quel examen est nécessaire pour faire le diagnostic précis de cette affection ?
b) Quelles sont les précautions que vous devez prendre avant la réalisation de ce geste ?
c) Indiquer les diagnostics les plus probables que vous permettra de poser cet examen ?

Réponse :
Examen histologique du parenchyme rénal par ponction biopsie transcutanée (3 points). Cet examen est à réaliser devant tous syndromes néphrotiques de l’adulte de nature primitif. (2 points).

-Avant la réalisation de ce geste, s’assurer de l’absence de contre-indications (1 point)
-Vérifier la présence de 2 reins non atrophiques (donné dans l’énoncé) (1 point)
-Expliquer au patient les risques potentiels de ce geste, mais aussi les bénéfices attendus. L’examen n’est pas douloureux, il est pratiqué sous anesthésie locale. (1 point)
-Examens à réaliser avant
Groupe sanguin et RAI Hémostase, TCK, fibrinogène
Temps de saignement, Numération plaquettaire (3 points)
-Faire baisser la pression artérielle, objectif PA < 140/90 mmHg avant PBR (2 points)
-Arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire au moins 8 jours avant la biopsie (2 points)

Ce patient de 50 ans présente un syndrome néphrotique impur. Sa fonction rénale est normale. Il s’agit probablement d’une glomérulonéphrite extramembraneuse (5 points). La GEM est la première cause de syndrome néphrotique impur de l’adulte, elle est plus fréquente chez l’homme après 50 ans.
Autres hypothèses diagnostiques :
- Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes, plus rare à cet âge
- Hyalinose segmentaire et focale
- Discuter la possibilité d’une Glomérulonéphrite secondaire

Total des points de la question : 20

Question 4

Préciser les mesures de traitement symptomatique que vous allez mettre en oeuvre dans les 72 premières heures en attendant le résultat des examens réalisés ?

Réponse :
Repos au lit (1 point)
Régime désodé (2 grammes par jour) (2,5 points)
Restriction hydrique modérée (1000 à 1500 cc par jour) (1,5 point)
Diurétique de l’anse, exemple Furosémide per os dose modérée, 40 mg/j le matin (2,5 points)
Anticoagulation par héparine par voie sous-cutanée à adapter au TCK (x 2T) ou par héparine de bas poids moléculaire car la fonction rénale est normale (2,5 points)
Majoration du traitement antihypertenseur (ex IEC ou Sartan en commençant par des petites doses ou Inhibiteur calcique. Ne pas arrêter le bêta-bloquant si coronarien) (2,5 points)
Majoration du traitement hypolipémiant (ex Sinvastatine 40 mg, Atorvastatine 20 mg) (1,5 points)
Arrêt du traitement par Kardegic à discuter car anticoagulation (1 points)

Total des points de la question : 15

Question 5

Quinze jours plus tard, alors que le patient est toujours hospitalisé, il présente une violente douleur lombaire droite, une hématurie macroscopique, une douleur latéro-thoracique gauche et une dyspnée. La pression artérielle est à 145/88 mm Hg, la fréquence cardiaque à 98/min. - Quels diagnostics suspectez-vous et quels examens allez-vous demander dans les 24 premières heures pour confirmer vos hypothèses ?

Réponse :
1. Thrombose de la veine rénale droite (douleur lombaire et hématurie macroscopique) et embolie pulmonaire gauche (douleur thoracique et dyspnée) compliquant le syndrome néphrotique et la GEM. (5 points)
2. Hématome périrénal post-biopsie. Ce diagnostic doit être envisagé, mais il est peu probable car cette complication survient habituellement dans les 8 jours qui suivent la PBR. (3 points).

Il faut demander en urgence :
- ECG (Tachycardie, Bloc de branche droit, aspect S1-Q3). (1 point)
- Gaz du sang artériel (hypoxémie – hypocapnie). (2 points)
- Radiographie du thorax afin d’éliminer une pleurésie. (1 point)
- Scintigraphie pulmonaire de perfusion. (2 points)
- Echocardiographie. (1 point)
- Des lors que forte suspicion, pas d’angioscanner ou d’angiographie pulmonaire. (2 points)
- Echo-Doppler des veines rénales et de la veine cave inférieure. Cet examen permet de visualiser la thrombose veineuse. (3 points)

Total des points de la question : 20

Question 6

Préciser les mesures thérapeutiques que vous allez mettre en œuvre

Réponse :
- Oxygénothérapie par sonde nasale (1 point)
- Traitement anticoagulant (1 points)
- Héparinothérapie par voie intraveineuse à la seringue électrique en continue.On débute avec une posologie de 400 à 500 UI par kilogramme de poids . Ce traitement est à adapter au TCK, 2.5 - 3 x T ou à l’héparinémie, entre 0.4 – 0.8 ou
( Héparine de bas poids moléculaire acceptée ) : (4 points)
- Relais par AVK, Previscan®, Coumadine® ou Sintrom®. Objectif INR 2.5 – 3.5 (1 points)

Surveillance INR toutes les semaines, puis tous les 15 jours une fois le traitement stable (1 points)
Surveillance NFS (thrombopénie) (2 points)

Total des points de la question : 10

Question 7

Après 6 mois de traitement symptomatique, vous décidez d’instaurer un traitement corticoïde à forte dose. Expliquez au patient les principaux effets secondaires de ce traitement.

Réponse :
- Troubles du métabolisme glycémique, voir risque de diabète cortico-induit (1,5 points)
- Élévation de la pression artérielle (1,5 points)
- Rétention hydrosodée (1,5 points)
- Risque d’hypokaliémie par fuite urinaire de potassium (1,5 points)
- Douleurs épigastriques (gastrite, ulcère gastrique) (1,5 points)
- Déminéralisation osseuse et baisse de l’absorption intestinale de calcium (1,5 points)
- Syndrome de cushing iatrogène (1,5 points)
- Troubles musculo-squelettiques et cutanées (1,5 points)
- Troubles psychologiques (1,5 points)
- Risque infectieux (1,5 points)
- Risque cataracte (1,5 points)

Total des points de la question : 15

Question 8

Le patient cultivateur a du interrompre son travail sur une longue période.Il estime avoir subi un préjudice financier majeur. Il vient vous voir en consultation et précise qu’il a entendu, lors d’une émission de radio, parler d’une commission appelée CRCI qui pourrait l’indemniser. Il vous demande ce qu’est cette commission et si les complications survenues 15 jours après son admission pourraient être prise en charge au titre d’un alea thérapeutique ? Que lui répondez-vous ?

Réponse :
- CRCI : Commission Régionale de Conciliation et d’ Indemnisation (1 point)
- Les aléas thérapeutiques peuvent être indemnisés sous certaines conditions (gravité) (1 point)
- L’aléa est une complication imprévisible d’un acte médical survenu chez un patient en l’absence de prédisposition (2 points)
- L’hématome post-biopsie ou l’embolie pulmonaire pourrait rentrer dans ce cadre sous réserve que les gestes et investigations aient été réalisés dans les règles de l’art. (1 point)

Total des points de la question : 5

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