Vous êtes appelé à l'infirmerie d'un centre de formation pour un étudiant qui présente une hyperthermie et des lésions purpuriques de type pétéchial sur les membres inférieurs, qui semblent augmenter en nombre. Il s'agit d'un jeune homme de 21 ans, pensionnaire, n'ayant aucun antécédent particulier, ni allergie médicamenteuse connue. Il se plaint de céphalées et a vomi juste avant votre arrivée. A l'examen clinique, il est fébrile à 39°C. Sa pression artérielle est de 110/60 mm Hg, sa fréquence cardiaque de 100 /mn, sa fréquence respiratoire de 25/mn. La conscience est normale mais il est anxieux et agité.
L'examen clinique est gêné par l'agitation, néanmoins il ne semble pas exister de signe de focalisation, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques, il n'y a pas de signe de Babinski, la nuque est raide. L'examen du tégument montre des lésions purpuriques sur les membres inférieurs jusqu'à mi-mollets, deux d'entre elles sont nettement nécrotiques avec un diamètre de 3 à 4 mm. Le reste de l'examen est sans particularité, notamment sur le plan cardio-pulmonaire et ORL.
 

Sommaire du dossier 0156 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8 Question 9 Question 10

Question 1

Quel diagnostic précis suspectez-vous ? Argumentez votre réponse.

Réponse :
Infection invasive à méningocoque (accepter purpura fulminans ) (5)
- purpura nécrotique (1)
- syndrome septique (et synonymes : SIRS,…) (1)
- syndrome méningé 1
- absence de signe de localisation neurologique (pas d'argument pour un abcès ou pour une encéphalite) (1)
- terrain : adulte jeune (1)
- vie en collectivité (1)

Total des points de la question : 11

Question 2

Quelles mesures mettez-vous en œuvre à l'infirmerie pour le patient ?

Réponse :
C'est une Urgence vitale devant les éléments purpuriques (2)
- injection immédiate d'une Bêta-lactamine active contre le méningocoque (1)
* ceftriaxone 1 à 2 gramme
* ou bien cefotaxime 1 gramme
* ou à défaut amoxicilline 1 gramme de préférence par voie intra-veineuse, à défaut IM (risque d'hématome lié à la CIVD) : 3 points : 2 points pour une des Trois molécules + 1 point pour la dose
- organiser un transfert médicalisé aux urgences les plus proches (médicalisation si délai d'intervention inférieur à 20 mn) (2)
- prévenir les urgences de l'arrivée du patient (1)
- marquer les lésions de purpura et noter l'heure (1)

Total des points de la question : 10

Question 3

Le patient est maintenant arrivé aux urgences. Les lésions cutanées ne se sont pas majorées, l'état clinique est inchangé. Quelles complications graves peuvent survenir dans les premières heures ?

Réponse :
- un état de choc (2)
- extension du purpura (1)
- syndrome de défaillance multi-viscérale avec CIVD clinique (1)
- coma (1)
- décès (2)
- + bonus pour les nécroses des surrénales

Total des points de la question : 7

Question 4

Quels examens paracliniques demandez-vous en urgence ? Quelles données en attendez-vous ?

Réponse :
Examens paracliniques permettant de conduire au diagnostic :
- bilan de coagulation : TP, TCA, plaquettes à la recherche d'une CIVD, avant la réalisation de la PL 2
- ponction lombaire 1 point + 6 points (en l'absence de contre-indication : plaquettes < 50 G/L, TP < 50 %, si PL sans coag – 2 points)
Le détail des six points :
* macroscopiquement : le LCR peut être clair ou trouble (1)
* analyse biochimie : hyperprotéïnorachie, hypoglycorrachie (1)
* cytologie : réaction cellulaire à polynucléaires (1)
* bactériologie : examen direct : cocci Gram négatif, (1)
culture,
PCR,
Ag solubles

- biopsie cutanée des lésions purpuriques pour mise en culture et PCR (1 + 1)
- hémoculture (au moins une paire) (1) •

Examens paracliniques à la recherche de défaillances organiques associées :
tests hépatiques, ionogramme sanguin : avec urée et créatinine, lactates, groupe/rhésus devant le risque hémorragique (1)

En l'absence de signe de localisation et/ou de trouble de la conscience : pas de TDM cérébral
++++++ si TDM avant PL sans AB : 2 points

(Pas de radiographie de thorax d'emblée, pas d'ECG, pas de troponine, on peut accepter gaz du sang, CRP et PCT)

Total des points de la question : 13

Question 5

Quel traitement étiologique prescrivez-vous ? Précisez le ou les molécules, doses, voie d'administration, durée de traitement, justifiez votre choix.

Réponse :
Céphalosporine de troisième génération en première intention en raison de l'apparition de souches de méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : pourquoi une céphalo (2)
- Céfotaxine 200 mg/kg/24 h IV en 4 à 6 injections
- Ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/24 h IV en 2 injections
5 points = 3 points pour une des 2 molécules + 2 points pour la posologie
Dès la réception de l'antibiogramme l'antibiothérapie est adaptée, réduite à de l'amoxicilline si possible l'adaptation (2)
- durée 7 jours par voie IV la durée (2)
la voie IV (1)

- Attention : pas de relais oral, (la voie orale : - 2 points) si le patient ne peut pas recevoir de ceftriaxone (1 seul gramme suffit) le pharynx est décontaminé par de la rifampicine

Corticoïdes pour réduire les complications neurologiques secondaires dans l'attente de l'identification du germe : dexaméthasone : 10 mg X 4/ j pdt 2 jours

Total des points de la question : 12

Question 6

Quelles mesures de prévention doivent être instaurées ?

Réponse :
Isolement du patient en chambre seule (2)
- port de masques dès le début de la prise en charge, notamment pour les gestes de réanimation(intubation) (2)
- déclaration obligatoire à la DDASS (avec notification immédiate) (3)
- prévention médicamenteuse de l'entourage proche par :
. Rifampicine 10 mg/kg X2/jour pendant 2 jours P.O (2)
. ou Rovamycine 3 MU X2/j pendant 5 jours P.O.
ou coprofloxacine 500 mg per os ou ceftriaxone 250 mg IV
pour un AB autre alternatif (1)
- vaccination entourage si sérotype A, C? Y, W135 (3) Zéro point à la question si le candidat ne réalise pas de déclaration à la DASS de prévention de l'entourage proche et de vaccination.

Total des points de la question : 13

Question 7

Les différentes thérapeutiques instituées ont été efficaces, le malade est bien conscient, autonome, tout est rentré dans l'ordre, il n'a plus qu'un cathéter veineux placé dans la veine jugulaire droite. Alors que l'antibiothérapie était arrêtée depuis 48 heures, une hyperthermie à 40°C avec frissons est observée. L'examen clinique montre l'apparition de marbrures au niveau des genoux, la pression artérielle systolique est de 75 mm Hg, la conscience qui était parfaite s'est nettement altérée, le point de ponction du cathéter jugulaire est nettement purulent.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Réponse :
- un sepsis sévère (accepté état de choc) (2)
- associée à la présence de pus au point de ponction (1)
-> fait évoquer une infection nosocomiale (2)
(acquise accepté) liée au Cathéter Veineux Central (1)

Total des points de la question : 6

Question 8

A partir de quels éléments biologiques affirmez-vous votre diagnostic ?

Réponse :

- la culture des prélèvements cutanés au site de ponction (2)
- les hémocultures doivent être systématiquement prélevées (3)
- la présence d'un état de choc et du pus au point de ponction impose le retrait du cathéter et l'analyse de son l'extrémité distale (positif quand la culture du KT > 1000 UFC/ml) (3)

Total des points de la question : 8

Question 9

Quels sont les principes du traitement que vous mettez immédiatement en œuvre avec le réanimateur ?

Réponse :
- retrait du cathéter (sous entendu si dans la question précédente le cathéter a été mis en culture) (3)
Comme dans tout état de choc d'allure septique :

- remplissage vasculaire par bolus de cristalloïdes (500 ml en 15min) par deux voies périphériques (2)
- en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (conscience, marbrures, TA, pouls, diurèse, fréquence respiratoire, SpO2 (compte tenu du remplissage) (1)
- oxygénothérapie et recours éventuellement à une assistance ventilatoire (la conscience s'altère) (1)
- en l’absence de réponse satisfaisante au remplissage au-delà de 60 minutes, le patient devra obligatoirement être transféré en réanimation : (1)
- les vasopresseurs ayant été instauré (1)
- une antibiothérapie (1 point) probabiliste (1 point) est immédiatement (1 point) commencée avec toujours un antibiotique dirigé contre les bactéries à Gram positif résistantes: 1 point (puisqu'il a reçu des antibiotiques en milieu hospitalier), l'antibiothérapie est éventuellement guidée par les examens directs et l’écologie du malade.
- Elle sera réévaluée (1 point) dès réception des examens microbiologiques définitifs. Réponse acceptée : vancomycine + aminoside + céphalosporine à large spectre ou uréïdo - pénicilline .
- corticothérapie substitutive

Total des points de la question : 14

Question 10

Quelle(s) mesure(s) aurai(en)t permis d'éviter ce dernier événement ?

Réponse :
- hygiène des mains avec SHA (2)
- bon entretien du pansement et des lignes veineuses (2)
- ablation le plus rapidement possible du cathéter (2)
(ici l'antibiothérapie de 7 jours était arrêtée depuis deux jours et une voie centrale n'était sûrement pas nécessaire pour sa seule administration : sujet jeune sans antécédent au bon capital veineux périphérique)

Total des points de la question : 6

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