Un patient âgé de 74 ans est adressé aux urgences de l’Hôpital Civil de Strasbourg pour chute à domicile. Sa famille rapporte des antécédents d’hypertension artérielle depuis 20 ans, et d’hypothyroïdie traitée depuis 34 ans. Sa fille très inquiète vous fait part d’un amaigrissement de 7 kg en 4 mois alors que le patient ne suivait aucun régime particulier.
Le patient aurait présenté la veille un déficit hémicorporel gauche d’une durée de 10 minutes.
Son traitement est le suivant : Atorvastatine (Tahor) 10 mg 1 comprimé par jour, Nicardipine (Loxen) 50LP 1 comprimé matin et soir et Lévothyroxine (Lévothyrox) 150 µg le matin. A l’examen, vous constatez un déficit sensitif et moteur hémicorporel droit ainsi que des troubles phasiques.
 

Sommaire du dossier 0152 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Ce patient présente-t-il des facteurs de risque vasculaires ? Et si oui, lesquels ? Citez d’autres facteurs de risque vasculaires.

Réponse :
Oui (1)
HTA (1)
Age (1)
Sexe masculin (1 )
Hypercholestérolémie (1)
Obésité ou surcharge pondérale (1)
Autres FDR : ( ½ par FDR jusqu’à 2 pts)
Alcool à forte dose
Diabète
Hyperhomocystéinémie
Oestro-progestatifs
Antécédents familiaux vasculaires
Infections
Migraine
Sédentarité

Total des points de la question : 8

Question 2

Quel diagnostic lésionnel le plus probable suspectez-vous et sur quels arguments ?

Réponse :
Accident vasculaire cérébral (2)
Ischémique probable (2 + 1)
Dans le territoire sylvien gauche (2 + 1)
Devant :
a. Les facteurs de risque (2)
b. Le début brutal (1)
c. L’antécédent d’AIT, syndrome de menace (2)
d. Le tableau neurologique (hémiplégie et aphasie) (2)
e. AVC ischémique plus fréquent que l’hémorragique (1)

Total des points de la question : 16

Question 3

Citez deux examens qui vous permettront de poser le diagnostic positif. Discutez les avantages et inconvénients de chacun. Pourquoi la réalisation d’au moins un de ces deux examens est absolument nécessaire ?

Réponse :
Scanner cérébral sans injection : (1 + 2)
- Avantage :
Examen disponible rapidement et dans tout centre hospitalier (1)
Durée d’acquisition des images très rapide (1)
- Inconvénients :
Moins sensible et moins spécifique que l’IRM (1)

IRM cérébrale : (1)
- Avantage :
Examen le plus sensible et le plus spécifique ()
Plus précoce en termes de diagnostic positif (séquences de diffusion) (2)
Possibilité de pratiquer une angio-IRM artérielle durant le même examen (1)
- Inconvénients :
Contre-indication liée à l’aimant (corps étrangers ferro-magnétiques) (2)

Eliminer une hémorragie intracérébrale (4)

Total des points de la question : 17

Question 4

Quels sont les diagnostics différentiels possibles concernant le premier épisode neurologique ?

Réponse :
a) Accident ischémique transitoire (3)
b) Crise d’épilepsie (3)
c) Migraine avec aura (3)
d) Thrombophlébite cérébrale (3)

Total des points de la question : 12

Question 5

Interprétez l’iconographie ci-jointe (figures A, B, C). De quel type d’examen s’agit-il ? Et quel est votre diagnostic précis définitif ?

Réponse :
Figure A : Scanner cérébral sans injection (1 + 1)
Hypodensité spontanée (1 + 1)
Figure B : IRM cérébrale en séquence de diffusion (1 + 1=
Figure C : IRM cérébrale en séquence T2 FLAIR (1)
Hypersignal spontané (1 + 1)
Dans le territoire sylvien total gauche (1 + 1)
Il s’agit donc d’un AVC ischémique sylvien total gauche 3)

Total des points de la question : 14

Question 6

Le patient est transféré en unité neurovasculaire pour la recherche étiologique et la mise en place des thérapeutiques adaptées.
Non Coté (Le bilan biologique va s’avérer normal en dehors d’une TSH indétectable et d’une T4 à 25 ng/l (Normale entre 9,5 et 18,0). Quel mécanisme de l’AVC suspectez-vous ? Quel examen simple permettrait de confirmer votre suspicion ?)

Réponse :
(Une origine thromboembolique par fibrillation auriculaire du fait de l’hyperthyroïdie. L’ECG permettrait de montrer la fibrillation auriculaire (holter-ECG accepté aussi).)

Total des points de la question : 2

Question 7

Citez les complications de décubitus que peut présenter ce patient, à ce stade aigu, et donner un exemple de prévention pour chaque complication citée.

Réponse :
Maladie thromboembolique : (2)
HBPM, bas de contention (1)
Escarres : (3)
Matelas anti-escarre, changement de position, mise au fauteuil (1)
Dénutrition, déshydratation : (1)
Apports nutritionnels et hydriques suffisants (1)
Pneumopathie d’inhalation : (3)
Dépistage des troubles de la déglutition (2)
Orthophonie
Kiné respiratoire
Troubles neuro-orthopédiques (2 ou)
Équin, raideurs, algodystrophie, compression nerveuse périphérique ( ½ par item)
Installation au lit et au fauteuil, verticalisation et mise au fauteuil (1)
Kinésithérapie : massage, mobilisation passive, active
Infections nosocomiales (pneumopathie, infection urinaire, veinite) : (2)
Ablation sonde urinaire le plus tôt possible, hydratation, surveillance (1)

Total des points de la question : 20

Question 8

Vous allez faire débuter les soins de rééducation à votre patient. Quels sont les principaux intervenants médicaux, paramédicaux et autres (sans détailler leur rôle) à qui vous allez confier votre patient durant ce séjour ?

Réponse :
Médecin de MPR (1)
Médecin spécialistes : cardiologue (1)
Kinésithérapeute (1)
Ergothérapeute (2)
Orthophoniste (2)
Assistante sociale (1)
Psychologue et Neuropsychologue (1 + 1)
Infirmière, aides soignantes, brancardiers (1)

Total des points de la question : 11

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