Mme S., âgée de 70 ans, est adressée aux urgences du CHU de Strasbourg, à 5H du matin, pour une chute à domicile.
Elle signale avoir perdu brutalement l’appui sur sa jambe G, en se levant pour aller aux toilettes. Elle n’a pas pu se relever, mais a pu appeler les pompiers rapidement grâce à son téléphone portable qu’elle garde sur elle à tout moment depuis la mort de son mari, il y a 5 ans. Ce qui lui a permis d’alerter également sa belle fille qui vous apporte son dossier médical, avec une imagerie objectivant un canal lombaire étroit (CLE), de diagnostic récent. Elle ne présente pas d’autres antécédents notables, en dehors d’une hypertension artérielle, équilibrée sous monothérapie par furosémide 40 mg au dîner.

La patiente confirme qu’elle a bénéficié d’un bilan récent pour des troubles de la marche évoluant depuis plusieurs mois. Elle présente une fatigabilité dans les membres inférieurs au bout de 150 mètres, nécessitant des arrêts fréquents d’au moins 20 minutes, accompagnée parfois de douleurs inguinales et de la face antérieure de la cuisse, surtout lorsqu’elle fait le ménage, qui ne sont soulagées que par la position couchée. Ces symptômes ne lui permettent plus que de rendre visite à sa voisine, qui malheureusement ne partage pas sa passion pour le bridge. Elle vit seule dans une maison avec les chambres à l’étage et ses 3 enfants sont mariés et vivent dans la région. Elle était commerçante, retraitée depuis 4 ans après avoir fermé son épicerie, dernier commerce du quartier.

Lors de l’examen clinique, la patiente présente une douleur de la racine de la cuisse, exacerbée par rapport aux jours précédents, avec une impossibilité à décoller le talon du lit. A la mobilisation, la douleur s’accentue dès les 20 premiers degrés, rendant impossible tout autre test, notamment les manœuvres de Lasègue et de Léri, hyperalgiques. A l’examen neurologique, on note une asymétrie des ROT rotuliens en défaveur de la gauche, sans anomalie des ROT sous jacents. Les RCP sont, à G en flexion et à D indifférent. La force musculaire est conservée en distal et non testable en proximal, en raison de la douleur. Sur le plan sphinctérien, vous notez lors du déshabillage, des stigmates d’une miction non contrôlée. Les pouls périphériques sont bien perçus et le reste de l’examen somatique général est sans particularité en dehors d’une TA à 160/90. L’état général est bon avec un poids de 70 Kg pour une taille de 1m65.

La patiente est soulagée partiellement par le paracétamol en perfusion. Vous envoyez rapidement un bilan biologique de débrouillage comportant une numération sanguine, un bilan réduit d’hémostase et une fonction rénale avec un ionogramme.
Sans plus attendre, vous demandez une TDM du rachis sans injection centrée sur les niveaux L3 à L5. Cet examen permet d’objectiver le CLE par arthrose inter-apophysaire majeure et une hernie discale modérée à l’étage L4-L5.
Le neurochirurgien de garde, au vu du dossier, vous demande de la monter dans son service pour une intervention en urgence par laminectomie L4-L5, le bilan biologique étant sans particularité.
 

Sommaire du dossier 0150 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Pourquoi le chirurgien décide d’opérer en urgence ? - Quelles autres indications d’intervention en urgence connaissez-vous, dans le cadre des lombosciatiques ?

Réponse :
Cruralgie déficitaire ou déficit radiculaire L4 (6)
Radiculalgie ou sciatique hyperalgique (4)
Syndrome de la queue de cheval ou troubles vésico-sphinctériens (4)

Total des points de la question : 14

Question 2

Identifiez dans l’énoncé les déficiences, incapacités et handicaps et l’impact sur la qualité de vie de cette patiente. Quelle échelle générique proposez-vous pour l’évaluation de ses incapacités ? Quelle échelle spécifique proposez-vous pour évaluer son handicap ? (sans les détailler)

Réponse :
Déficiences : Diminution du périmètre de marche 1
Par difficulté à la marche (1)
par fatigabilité à la marche (nc)
et douleur (nc)
(CLE ? Claudication médullaire et douleur radiculaire)

Incapacités : réduction partielle de la capacité de la patiente (1 1)
De faire son ménage (2)
Et à faire des activités communautaires (aller rencontrer des amis) (2)
(d’accomplir une activité normale pour son âge et sa condition physiologique)

Handicap : elle doit être aidée pour les tâches domestiques, (1 1)
(pour aller faire les courses , faire le ménage),
Elle doit être aidée pour rencontrer ses amis et accéder à ses loisirs, (1)
(jouer au bridge)

Qualité de vie : baisse de sa qualité de vie (1)
car elle ne peut plus rencontrer ses amis et surtout jouer au bridge ! (nc)

Echelle générique : Index de Barthel ou mesure d’Indépendance fonctionnelle (MIF) (1)
Echelle spécifique de la lombalgie chronique : Echelle de Dallas (1)

Total des points de la question : 14

Question 3

Vous êtes surpris, en post-opératoire, de noter la persistance d’une impotence fonctionnelle quasi-totale de la racine du MIG, avec persistance de douleurs, empêchant tout lever de la patiente. Le neurochirurgien vous assure que l’intervention s’est déroulée sans incident et que le fourreau dural était intègre, sans signe de souffrance majeure.
a) Quel diagnostic évoquez-vous ? A partir de quels arguments de l’énoncé ?
b) Quel signe évident à l’inspection manque dans cet énoncé ?
c) L’examen suivant est effectué, décrivez-le brièvement.
d) Quel traitement proposez-vous ?

Réponse :

a) fracture de l’extrémité supérieure du fémur (3)
Caractère brutal de l’impotence, (1)
clinostatisme, (2)
Douleur inguinale, (1)
Persistance des douleurs en post-op, (1)
Conservation de la force musculaire distal (tibial antérieur = L4). (NC)
b) L’attitude vicieuse du MIG : raccourcissement, rotation externe et adduction (3)
c) Radiographie du bassin de face, (2) fracture du col fémoral (2- 2)
d) Mise en place d’une arthroplastie totale de hanche G (4)

Total des points de la question : 21

Question 4

Ce traitement a permis à la patiente de se lever du lit à 48H, de reprendre appui sur son MIG et de faire 4-5 pas avec l’aide d’un déambulateur. Elle est réjouie car elle ne dépend plus de l’équipe pour aller aux toilettes, sauf la nuit, par mesure de sécurité. Elle souhaite donc sortir du service de rééducation et retourner chez elle ; sa belle-fille, femme au foyer, pouvant passer quelques jours chez elle.
Quelles mesures sociales proposez-vous pour faciliter son retour à domicile ?

Réponse :
Quelles mesures sociales proposez-vous pour faciliter son retour à domicile ?
Demande d’une allocation personnalisée d’autonomie (APA) (5)
pour financer une aide ménagère ou même la belle fille
Mise en place d’une aide ménagère. (2)
Inscription à un Hôpital de Jour Gériatrique ou ABRAPA pour améliorer son suivi (3)
Stimulation à l’intégration à un club de Bridge de quartier (NC)

Total des points de la question : 10

Question 5

En discutant avec un de ces enfants, vous apprenez que Mme S. a présenté une fracture du poignet suite à un traumatisme minime à l’âge de 58 ans.
Quelle pathologie osseuse sous-jacente suspectez-vous ?

Réponse :
Une ostéoporose fracturaire post-ménopausique (3– 2 – 2)

Total des points de la question : 7

Question 6

Quel est l’examen de référence qui permet de l’explorer ? Comment en interprétez les résultats ?

Réponse :
La densitométrie osseuse (ou absorptiométrie biphotonique) (5)

Les résultats s’interprètent sur le T-score :
Elle est normale si le T-score > - 1 DS (2)
L’ostéopénie est définie par : - 1 DS < T-score < - 2.5 DS (2)
L’ostéoporose est définie par T-score< - 2.5 DS (2)
L’ostéoporose fracturaire est définie par T-score< - 2.5 DS
et un antécédent de fracture (3)

Total des points de la question : 14

Question 7

Quels sont les facteurs de risque d’ostéoporose que vous devez rechercher à l’interrogatoire ?

Réponse :
- antécédent familial (parents du premier degré) de fracture vertébral ou du col fémoral (3)
- antécédent personnel de fracture consécutive à un traumatisme minime (périphérique et vertébrale) (3)
- corticothérapie prolongée (> 3mois) (3)
- alcoolisme (2)
- tabagisme (2)
- ménopause précoce (< 40 ans) (3)
- maigreur (IMC < 19 kg/m2) (1)
- alimentation carencée (calcium, vitamine D) (2)
- maladies associées à une perte osseuse : malabsorption, hyperthyroïdie prolongée, hyperparathyroïdie, rhumatisme inflammatoires (1)
- médicaments inducteurs (anti-aromatases, héparines) (NC)

Total des points de la question : 20

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