Une femme de 60 ans, sans domicile fixe, alcoolique chronique, est admise aux urgences pour altération de l’état général, associée à une toux et des sueurs nocturnes. Elle se sent fiévreuse depuis plusieurs semaines mais n’a jamais pris sa température.

Un cliché thoracique est effectué.
 

Sommaire du dossier 0143 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Quel est le diagnostic à évoquer en priorité ? Justifiez.

Réponse :
Tuberculose, car : (5)
Terrain : Précarité (2)
Fièvre au long cours (2)
Signes respiratoires avec toux chronique (2)
Sueurs nocturnes (2)
Radiographie pulmonaire de face : opacité excavée évoquant une caverne tuberculeuse (2)
Localisation au niveau de l’apex pulmonaire (3)

Total des points de la question : 18

Question 2

Quels arguments cliniques allez vous rechercher pour étayer ce diagnostic ?

Réponse :
Contage ou contact (3) avec un sujet malade (1)
crachats hémoptoïques (2)
vérification de l’altération de l’état général (1) : asthénie, anorexie, amaigrissement (3)

antécédent de primo-infection tuberculeuse (1)
absence d’autre cause de fièvre à l’examen (1)

Total des points de la question : 12

Question 3

Quel est l’examen qui vous permettra d’affirmer le diagnostic et comment ce diagnostic sera-t-il affirmé ?

Réponse :
Mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct, (3)
M. tuberculosis en culture (2) à l’examen des crachats (2)
prélevés 3 jours de suite (3)
si la patiente ne crache pas : tubages gastriques à jeun (X 3) (1)

Total des points de la question : 11

Question 4

Cet examen s’avère informatif et vous instaurez un traitement médicamenteux. Son état s’améliore.
Mais après sa sortie, vous perdez de vu cette patiente. Elle est ré hospitalisée en urgence 2 ans plus tard. Son examen d’entrée est alarmant : elle présente une altération majeure de l’état général, pèse 41 Kg pour 165 cm. Vous diagnostiquez une cardiomyopathie au stade terminal, chez une personne en fin de vie

Elle comprend parfaitement la situation, mais refuse le traitement et plus généralement tout soin. Quelles sont les recommandations éthiques et déontologiques actuelles dans ce type de situation ? Justifiez.

Réponse :
Le médecin doit respecter la volonté de la personne (3 )
après l'avoir informée ( 2 ) des conséquences de ses choix ( 1)
avoir tout mis en oeuvre (1) pour la convaincre d'accepter les soins indispensables(1)
aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué (2) sans le consentement (2) libre et éclairé de la personne (2 )
dans tous les cas (1) , le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable (1)

Total des points de la question : 16

Question 5

A défaut de mettre en œuvre le traitement proposé puisque refusé par la malade, que doit faire le médecin ?

Réponse :
le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant ( 5 )
le médecin doit assurer la qualité de sa fin de vie ( 5 )

Total des points de la question : 10

Question 6

Quelle possibilité réglementaire s’offre maintenant aux personnes souhaitant communiquer leur souhait pour d’éventuels soins de fin de vie, dans le cas où elles seraient un jour hors d'état d'exprimer leur volonté ? Quelles en sont les conditions ?

Réponse :
rédiger des directives anticipées (4 ) concernant les conditions de la limitation ou d'arrêt de traitement (3 )

conditions de validité (4 ) (c'est-à-dire que le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation) :
- si elles ont été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience (3)
- être majeur (3 )

Total des points de la question : 17

Question 7

Quels aménagements pratiques pouvez vous proposer à un patient hospitalisé en fin de vie approchant de ses derniers instants ?

Réponse :
un hospitalisé est en fin de vie, peut être :
- transféré à son domicile (3) si lui-même ou sa famille (2) en expriment le désir ( 1)
- transporté, avec toute la discrétion souhaitable (3) , dans une chambre individuelle ( 2)
ses proches sont admis à rester auprès de lui (3) et à l'assister dans ses derniers instants (2)

Total des points de la question : 16

Menu des ECN