Monsieur S., 25 ans consulte aux urgences pour fièvre et céphalées. Il n’a pas d’antécédent notable. Il est étudiant à Paris. Il est venu à Nice dans sa famille avec son amie pour les vacances. Ils sont arrivés le matin par avion. En débarquant, il s’est senti fiévreux avec des céphalées qui n’ont pas cédé à la prise de paracétamol. Le médecin qu’ils ont vu en début d’après-midi a parlé de syndrome grippal et lui a remis une ordonnance de paracétamol et d’ibuprofène (Nuréflex®). Devant l’absence d’amélioration, il consulte aux urgences, à 22h50 où vous le prenez en charge. C’est votre première garde, depuis que vous avez été nommé(e) interne DES en santé publique.
 

Sommaire du dossier 0140 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

L’infirmière d’accueil et d’orientation vous demande de le voir sans attendre car elle le trouve "pas bien". Il est prostré mais vigile. La température est à 39,6°C. Les constantes vitales sont normales. Il présente les lésions cutanées suivantes (v. document). Son amie qui l’accompagne précise "qu’il y en a beaucoup plus que cet après-midi, quand ils ont vu le médecin". Quelle(s) mesure(s) aurait dû prendre le médecin consulté dans l’après-midi ? (posologies non demandées). Justifiez.

Réponse :
Tableau de purpura fulminans :
- signes infectieux (1) sans autre origine
- purpura (1) comportant au moins un élément ecchymotique (1) ou nécrotique (1) d’au moins 3 mm de diamètre (1)
• injection IV (1) ou à défaut IM (1) d’1 dose d’antibiotique actif sur le Méningocoque (2) : ceftriaxone (Rocéphine®) (1) ou à défaut amoxicilline (Clamoxyl®)
• transport vers un SAU (1) doté d’un service de réanimation (1) par le moyen le plus rapide possible (1)
• prévenir le service receveur (1)
• possible transfert par SMUR si délai d’intervention < 20 minutes (1)

Total des points de la question : 17

Question 2

Vous considérez à juste titre l’indication d’une ponction lombaire. Vous avez lu récemment une étude sur la pertinence de signes "classiques" d’examen physique chez un patient suspect de méningite (Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Infect Dis 2002;35:46-52). Les résultats sont les suivants :
Au vu de ces résultats, quel est le signe le plus pertinent pour l’indication de la ponction lombaire ? Justifiez.

Réponse :
Aucun n’est très performant (1). Le moins « mauvais » est la rigidité nucale (2) : très sensible (1,00) (1), modérément spécifique (0,70) (1), et surtout intéressante pour éliminer le diagnostic en cas d’absence (VPN = 1,00) (1)

Total des points de la question : 6

Question 3

La ponction lombaire ramène un liquide légèrement hypertendu, trouble. Quelle est votre décision thérapeutique (posologies non demandées)

Réponse :
Mise en place d’une voie veineuse périphérique (1) (si non déjà fait)
• injection IV (1) de ceftriaxone (Rocéphine®) (2) (posologie quotidienne : 70 à 100 mg/kg) ou de céfotaxime (Claforan®) (2) (posologie quotidienne : 200 à 300 mg/kg)
• remplissage (1) par sérum salé isotonique (1)
• avis du réanimateur de garde pour transfert en réanimation (2)
• aucun examen ne doit retarder le traitement (3)

Total des points de la question : 12

Question 4

Quels examens prescrivez-vous sur le LCR ? Justifiez votre prescription

Réponse :
Examen cytologique (2) : > 500 leucocytes / µl VPP : 23 (13 – 40)
• glycorrachie (2) : si < 2,2 : VPP : 23 (13 – 40)
• rapport glycorrachie / glycémie : = 0,4 : VPP : 18 (12 – 27)
• rapport glycorrachie / glycémie (2) : < 0,4 : VPP : 145 (20,4 – 1029)
• lactates (2) : > 3 mmol/L : VPP : 2,9 (2,4 – 3,5)
• lactates : > 3,5 : VPP : 21 (14 – 32)
• examen direct au Gram (2) : si positif : VPP : 713 (230 – 2295)
• mise en culture (2) et détermination de l’antibiogramme (1) et du sérogroupe (1). La souche doit être adressée au centre national de référence
Ce sont les examens les plus rentables (2). La protéinorrachie et la chlorurorrachie sont moins rentables. Au niveau sanguin, la procalcitonine est très rentable

Total des points de la question : 16

Question 5

Le technicien de garde vous appelle pour vous signaler la présence de diplocoques Gram négatif en "grains de café". Ce résultat est-il celui que vous escomptiez ? JustifiezOui (2), c’est l’aspect typique du Méningocoque (2), attendu ici (1) chez un adulte jeune (1) sans antécédent notable (1). Le Pneumocoque et H. influenzae peuvent également entraîner des purpuras fulminans

Réponse :
Oui (2), c’est l’aspect typique du Méningocoque (2), attendu ici (1) chez un adulte jeune (1) sans antécédent notable (1). Le Pneumocoque et H. influenzae peuvent également entraîner des purpuras fulminans

Total des points de la question : 7

Question 6

Compte tenu de votre spécialité, le senior de garde vous charge d’organiser les mesures de prévention. En quoi consistent-elles ?

Réponse :
• Déclaration à la DDASS (2)
• identification (1) et traitement (1) des sujets contacts (1), en coordination avec le médecin de la DDASS (1)
• sujets contacts : exposés aux sécrétions pharyngées du patient de façon prolongée dans les 10 derniers jours (2)
• sont concernés :
- amie (2)
- famille de Nice (1), particulièrement les enfants (1)
- personnel hospitalier exposé aux sécrétions pharyngées (1) : médecin ayant examiné la gorge éventuellement (1)
• ne sont pas concernés (1) :
- passagers du vol Paris Nice (trop court < 8 heures) (2)
- autres patients du SAU (2)
- personnel du SAU et de l’hôpital n’ayant pas eu de contact rapproché et prolongé avec les sécrétions pharyngées (2)
- le patient lui-même (2), traité par céphalosporine. S’il avait été traité par une autre classe, il aurait dû bénéficier d’une chimioprophylaxie dès que possible. Dans tous les cas, il n’y aurait pas d’indication à une vaccination
• chimioprophylaxie (2) : à débuter dans les 24 – 48 heures (1), inutile après 10 jours (1). Vaccination après vérification du sérogroupe (2). Chimioprophylaxie et vaccination sont prises en charge par l’état (1)

Total des points de la question : 30

Question 7

L’amie de Monsieur S., très choquée par le diagnostic, vous demande de lui prescrire des antibiotiques. Elle n’a pas d’antécédent notable en dehors d’une allergie de contact au latex, à l’origine d’un eczéma des mains en cours de traitement (elle est laborantine). Elle ne prend pas de traitement en dehors de corticoïdes locaux et d’une contraception par désogestrel-éthinylestradiol (Cycléane 20®). Quelle est votre prescription ? (posologies non demandées).

Réponse :
• Chimioprophylaxie par rifampicine (Rifadine®) (2) pendant 48 heures (2)
• la contraception orale doit être complétée par une contraception mécanique (2) durant le traitement et 1 semaine après (1). Utiliser des préservatifs sans latex compte tenu de l’allergie au latex (1). L’abstinence est également possible
• en cas de contre indication absolue : 2 alternatives : ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg en 1 prise ou ceftriaxone (Rocéphine®) : 250 mg IM

Total des points de la question : 8

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