Monsieur G., 78 ans, est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour "altération de l’état général".
Il est institutionnalisé depuis quatre ans à la suite d’apparition de troubles des fonctions supérieures en rapport avec une maladie d’Alzheimer. Ses antécédents comprennent également une HTA, un diabète de type II et une artérite des membres inférieurs. Il a un long passé d’intoxication alcoolo tabagique. Son traitement habituel associe donépézyl (Aricept®), tiapride (Tiapridal®), altizide spironolactone (Aldactazine®), glyclazide (Diamicron LP®), buflomédil (Fonzylane®) et clopidogrel (Plavix®).
Il a été mis sous 2 grammes par jour d’amoxicilline (Clamoxyl®) depuis 48 heures en raison d’une toux fébrile avec expectoration purulente, qui avait fait évoquer une pneumonie.
L’infirmière d’accueil note qu’il est prostré. La température auriculaire est à 39,5°C, le pouls à 120/min, la TA à 105 – 70 mm Hg, la saturation trans cutanée en 02 est à 91 p. cent en air ambiant. La glycémie capillaire est à 2,6 g/l.
 

Sommaire du dossier 0138 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Que pensez-vous de l’antibiothérapie prescrite à la maison de retraite ?

Réponse :
• Illogique (1)
• Compte tenu du terrain (1) (âge (1), institution (1), diabète (1)), il aurait fallu élargir le spectre (1) avec au moins amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) (1), d’autant que le patient a 2 facteurs de risque de pneumopathie d’inhalation (1) (troubles des fonctions supérieures + psychotropes)
• De toute façon, la posologie (2g / 24 heures) est insuffisante (1), à moins qu’il existe une insuffisance rénale, ce qui n’est pas précisé

Total des points de la question : 9

Question 2

Quels diagnostics évoquez-vous a priori sur la présentation clinique de Monsieur G. ? (énumérez sans commentaire).

Réponse :
• Infection (2) : par ordre de fréquence broncho-pulmonaire (1) ou urinaire (1); compte tenu de l’histoire récente, l’origine broncho-pulmonaire est la plus vraisemblable (2)
• Infection neuro méningée (2)
• Sepsis sévère (2), à point de départ broncho-pulmonaire ou urinaire
• Déshydratation (1), coma diabétique hyperosmolaire
• Surdosage médicamenteux et inhalation (1)
• AVC et inhalation (1)
• Syndrome malin des neuroleptiques (diagnostic d’élimination)

Total des points de la question : 13

Question 3

Vous distinguez nettement un foyer de râles crépitants à la base droite. La fréquence ventilatoire est à 22/min. L’état général est médiocre avec un amaigrissement important. Il existe une rétraction des membres inférieurs, avec une amyotrophie nette des quadriceps. Les muqueuses sont sèches. Quels examens complémentaires prévoyez-vous ? (Justifiez)

Réponse :
Tableau clinique évocateur de pneumonie bactérienne :
• Cliché thoracique (2) : confirmation diagnostique (1), valeur pronostique (1) (nombre de lobes atteints (1), extension pleurale éventuelle (1))
• Procalcitonine sérique (2) : argument en faveur d’une origine bactérienne si élevée (1) (> 0,5 ng/ml), valeur pronostique (1). La CRP est beaucoup moins rentable
• Hémoculture (1), recherche d’antigènes solubles urinaires (1), justifiée par les critères de gravité clinique (conscience) (1) : documentation bactériologique (1)
• Gazométrie artérielle (1) : retentissement ventilatoire (1) et lactates (1) (veineux ou artériels) : retentissement circulatoire (1)
• Ionogramme sanguin (1), créatinine plasmatique (1), protidémie (1), glycémie (1), ionogramme et urée urinaire sur échantillon (1) : retentissement sur l’état d’hydratation (1) et la fonction rénale (1)
• ECG et marqueurs cardiaques (troponine) (1) : souffrance myocardique ? (1)
• CPK (1) (rhabdomyolyse ? (1)), tests hépatiques (1) (retentissement hépatique, « foie septique » (1))
• hémogramme, TP-TCA-fibrine (1)

Total des points de la question : 32

Question 4

Vous êtes en train de renseigner une famille quand l’infirmière vous signale que Monsieur G. vient de faire une crise convulsive généralisée. Quelles hypothèses discutez-vous a priori pour cette nouvelle manifestation (énumérez sans commentaire).

Réponse :
• Méningite, méningo-encéphalite (1)
• Hématome sous-dural (deshydratation) (1)
• Crise convulsive hyperthermique (1)
• Sevrage OH (1)
• Troubles métaboliques : Na+, etc… (1)

Total des points de la question : 5

Question 5

Vous avez décidé de réaliser une ponction lombaire : le liquide est trouble, et légèrement hypertendu. Quelle est votre attitude thérapeutique (posologies non demandées).

Réponse :
• Mise en place de voie veineuse, si pas déjà fait
• Antibiothérapie empirique (4) intra veineuse (1) ciblée sur le Pneumocoque (1), potentiellement à sensibilité imitée à la pénicilline (1) : institution (1), prise récente d’amoxicilline (1) : ceftriaxone (Rocéphine®) (1) ou céfotaxime (Claforan®) (1) + vancomycine (Vancocine®) (1). 0 pour toute autre réponse
• Éventuellement : 1 injection de dexaméthazone (1) avant ou au décours immédiat de la 1ère injection d’antibiotiques (1)

Total des points de la question : 14

Question 6

Les résultats sont les suivants : 500 éléments blancs, à prédominance de polynucléaires, 50 hématies, protéines : 8 g/l, glucose : 4,4 mmol/l, lactates : 6 mmol/l, pas de germe à l’examen direct. Interprétez ces résultats.

Réponse :
• Méningite bactérienne (1) décapitée (1) :
• Méningite bactérienne : lactates du LCR > 3 mmol/l (1), éléments blancs à 500/mm3 (1), rapport glucose LCR / sang < 0,4 (1). La protéinorrachie et la chlorurorrachie ont une moindre valeur
• Décapitée : pas de germe à l’examen direct (1), et antibiothérapie récente (1). Un el résultat pourrait également se voir en cas d’empyème sous-dural, ou d’infection de voisinage (sinusite, mastoïdite,…), voire de listériose (manquent les signes de rhombencéphalite)

Total des points de la question : 7

Question 7

Vous avez hospitalisé Monsieur G. en médecine polyvalente en attendant un lit en Maladie Infectieuses, disponible que le lendemain. Quelles sont vos prescriptions pour les prochaines heures (posologies non demandées).

Réponse :
• Poursuite de l’antibiothérapie (1), à posologie adaptée à la fonction rénale (1). Prévoir un contrôle des taux sériques de vancomycine (1)
• Traitement anti comitial (1) : par exemple acide valproïque (Dépakine®) + clobazam (Urbanyl®) (1)
• Antipyrétique, type paracétamol (1)
• Arrêt du traitement personnel (1)
• Insulinothérapie à la seringue électrique (1) sous contrôle de la glycémie capillaire (1)
• O2 au masque facial (1) pour assurer une saturation = 0,92 (1)
• Réhydratation par voie IV en fonction des données du ionogramme sanguin (1), vitaminothérapie (1)
• Sonde nasogastrique en siphonage (1)
• HBPM en prophylaxie (1) si la fonction rénale l’autorise (1) (clairance de la créatinine = 30 ml/min) sinon : héparine non fractionnée (1)
• Surveillance (1) : constantes vitales (1), état de conscience (1)

Total des points de la question : 20

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