Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.
Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.
Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
 

Sommaire du dossier 0135 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Quelles hypothèses diagnostiques discutez-vous a priori ? (Énumérez sans commentaire)

Réponse :
Récidive d’embolie pulmonaire (1)
• poussée de BPCO (1)
• pneumonie bactérienne (1), tuberculose (1), inhalation (méprobamate) (1)
• pneumothorax (1)
• insuffisance cardiaque congestive (1) (cardiomyopathie éthylique, béri béri cardiaque)
• sepsis à point de départ pulmonaire (1)
• acido cétose éthylique (1)
• anémie (saignement digestif ?) (1)

Total des points de la question : 10

Question 2

Sur quels points porte votre examen clinique initial ?

Réponse :
Recherche de signes de détresse (2) (-10 si absents) : ventilatoires (1) : polypnée, balancement thoraco abdominal, mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires, cyanose, désaturation
circulatoires (1) : outre l’hypotension, altération de la conscience, signes cutanés (pâleur, marbrures, sueurs froides,…), oligurie neurologiques (1) : altération de la conscience
• Recherche de signes évocateurs des étiologies discutées plus haut (1) :
embolie pulmonaire : signes droits (1), foyer pulmonaire (1), épanchement pleural (1), signes de phlébite (1) (douleur, circulation veineuse collatérale, œdème localisé ou diffus, prenant le godet)
BPCO : antécédents de BPCO (1), râles bronchiques diffus (1), expectoration muco purulente (1)
pneumonie, y compris BK : foyer parenchymateux (1), expectoration muco purulente ou hémoptoïque (BK) (1)
pneumothorax : silence auscultatoire (1), diminution des vibrations vocales (1), tympanisme (1), signes unilatéraux (1)
insuffisance cardiaque congestive : orthopnée (1), crépitants (1), galop (1), fibrillation auriculaire (1), turgescence jugulaire (1), reflux hépato jugulaire (1), œdème des membres inférieurs (1)
acido cétose éthylique : arrêt de l’alimentation puis de l’alcool (1), odeur acétonique de l’haleine (1)
anémie : pâleur cutanéo muqueuse (1), recherche d’hémorragie non extériorisée (1) : TR, sonde naso gastrique

Total des points de la question : 30

Question 3

3- Il est conscient mais très asthénique. Le decubitus dorsal est impossible. Il n’y a pas de valvulopathie audible. Les jugulaires sont turgescentes, avec un reflux. Le foie est sensible. Les extrémités sont cyanosées. Vous trouvez des râles bronchiques diffus et quelques crépitants, avec une matité des 2 bases pulmonaires. Les constantes vitales sont inchangées. Le sondage urinaire ramène quelques cc d’urines foncées. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? (justifiez)

Réponse :
Compte tenu des signes décrits, les diagnostics les plus probables sont insuffisance cardiaque congestive, embolie pulmonaire et BPCO.

• cliché thoracique (2) : très discriminant compte tenu des étiologies discutées (1)
• BNP (2) : en faveur d’une origine cardiaque pour des valeurs élevées (> 300 à 400 picog/ml) (1)
• écho doppler cardiaque (2) : si disponible, particulièrement intéressant si BNP non discriminant (100 à 400 picog/ml) (1) pour distinguer une origine cardiaque d’une origine extra cardiaque (1). Examen de première intention en cas d’insuffisance circulatoire avec signes droits au premier plan (1)
• ECG (1) : recherche de troubles de repolarisation diffus (cardiomyopathie) (1), de fibrillation auriculaire (1)
• D dimères (1) : éliminent une embolie pulmonaire si < 500 ?g/ml et probabilité pré test (score de Wells par exemple) basse ou intermédiaire (1)
• gazométrie artérielle (1) : retentissement ventilatoire de la dyspnée (1)
• lactates veineux (1) : corrélés à la gravité de l’insuffisance circulatoire (1)
• INR (1), TCA, fibrine (1) : embolie très peu probable si l’INR est en zone thérapeutique (1). Vérifier le retentissement fonctionnel du foie cardiaque (foie sensible avec reflux) (1)
• bilan hépatique (1) : foie cardiaque, éthylisme chronique (1)
• créatinine plasmatique (1), ionogramme et urée urinaire sur échantillon (1) : fonction rénale ? (1)
• ionogramme sanguin, glycémie, hémogramme, plaquettes : bilan pré thérapeutique

Total des points de la question : 29

Question 4

Les premiers résultats sont les suivants : pH : 7,10, PaCO2 : 30 mm Hg, CO2T : 5 mmol/l, PaO2 : 65 mm Hg, Sat : 95 p. cent (sous O2 = 6 l/min, par masque facial), Na+ : 137 mol/l, K+ : 5,6 mmol/l , Cl- : 102 mmol/l, CO2T : 6 mmol/l, glucose : 4,4 mmol/l, protéines : 62 g/l, Ca++ : 2,25 mol/l, urée : 20 mmol/l, créatinine : 256 µmol/l. Précisez l’équilibre acido basique de ce patient (justifiez)

Réponse :
• Acidose mixte (0 pour toute autre réponse) (2), métabolique et ventilatoire :
acidose : pH < 7,38 (1)
métabolique : PaCO2 < 36 mm Hg () et CO2T < 22 mmol/l (1)
à trou anionique élargi (ou normochlorémique ou organique) (1) : TA > 15 mmol/l (1)
mais avec une PaCO2 trop élevée compte tenu du pH (1) (composante ventilatoire) : valeur attendue de l’ordre de 10 mm Hg

Total des points de la question : 7

Question 5

Les résultats des tests hématologiques sont les suivants : TP < 10 p. cent, INR : 12, TCA > 120 sec, fibrine : 2,5 g/l, GB : 9,8 109/l, GR : 3,26 1012/l, Hb : 6,6 mmol/l, Hte : 0,33 l/l, plaquettes : 125 109/l. Quelles sont les deux hypothèses que vous discutez à l’origine des anomalies de l’hémostase ?

Réponse :
• Surdosage en AVK (1)
• insuffisance hépato cellulaire (1)
• les deux étiologies ne s’excluent pas mutuellement formellement
• à distinguer par le dosage du facteur V (1) : normal ou élevé en cas de surdosage en AVK
• peu d’arguments pour une CIVD compte tenu des plaquettes

Total des points de la question : 3

Question 6

Vous disposez secondairement des résultats suivants : lactates veineux : 16 mmol/l, BNP : 1270 picog/ml, SGOT : 375 UI/l, SGPT : 512 UI/l, phosphatases alcalines : 250 UI/l, ?GT : 170 UI/l, bilirubine totale : 30 µmol/l, conjuguée : 20 µmol/l, facteur V : 45 p. cent, D dimères : 2570 µg/l. Le cliché thoracique montre une surcharge hilaire bilatérale, avec des images interstitielles et alvéolaires effaçant la silhouette cardiaque, qui est élargie. Les culs de sac costo diaphragmatiques sont comblés. Quel est votre diagnostic ? (justifiez)

Réponse :
• Choc cardiogénique (2) (0 pour toute autre réponse) :
tableau d’insuffisance cardiaque congestive clinique (données de la question 3) (1), radiologique (1) et biologique (BNP) (1)
choc : hypotension (1) (pour certains : insuffisance cardiaque + TAs < 160 mm Hg = choc cardiogénique), asthénie (1), oligurie (1), foie cardiaque (1)
lactates très élevés (1), évocant un béri béri cardiaque dans ce contexte (1) :
éthylique chronique en mauvais état général (1). La cyanose des extrémités en "gants" et "chaussettes" est caractéristique

Total des points de la question : 12

Question 7

Quels sont les principes du traitement initial ? (posologies non demandées)

Réponse :
• Transfert en réanimation (1), médicalisé si inter hospitalier. Prise en charge aux urgences en attendant
• O2 au masque facial (1) pour maintenir une saturation = 92 p. cent (1), VNI si nécessaire (1)
• dobutamine (Dobutrex®) (1) ± noradrénaline (Lévophed®) (1) en cas d’hypotension
• furosémide (Lasilix®) (1) en l’absence de reprise de diurèse
• vitamine B1 à forte dose (1) (500 à 1000 mg)
• surveillance des constantes vitales (1)

Total des points de la question : 9

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