Dossier clinique : 0131 - Auteur : JP. Fournier - CHU de Nice
Madame T., 49 ans, est adressée en réanimation médicale pour intoxication médicamenteuse volontaire. Son compagnon l’a retrouvée inconsciente dans sa chambre. Elle était dépressive, traitée par clomipramine (Anafranil 75®) et alprazolam (Xanax®). Elle prenait également de l‘aspirine pour des douleurs arthrosiques. Elle a laissé une lettre où elle exprime très clairement son désir de mort.
Lors de la prise en charge par le SMUR, elle avait un score de Glasgow à 7. Elle a été intubée en séquence rapide, et perfusée en périphérie avec du sérum physiologique. Elle présentait des lésions de compression au niveau des membres inférieurs. Elle arrive sédatée avec du flunitrazépam (Hypnovel®) et du fentanyl. Elle n’a pas uriné depuis le début de sa prise en charge.
Question 1
L’étudiant de garde avec vous s’étonne de l’absence d’utilisation de flumazénil (Anexate®) avant l’intubation. Le médecin du SMUR avait récusé cette indication en raison d’une mydriase bilatérale. Cette attitude vous paraît-elle rationnelle ? (justifiez)
Réponse :
Oui (1) : la mydriase bilatérale évoque une intoxication comportant un anti dépresseur tricyclique (clomipramine ici) (1) qui contre indique l’usage du flumazénil (1) en raison du risque de convulsion(s) voire d’état de mal convulsif (1)
Total des points de la question : 4
Question 2
À l‘arrivée, la TA est à 70 – 45 mm Hg, le pouls à 130/min, mal perçu, la température à 34°C. La conscience est inchangée. Le scope inscrit une tachycardie à complexes larges.Vous enregistrez le tracé ci-joint. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ? (posologies non demandées)
Réponse :
Tachycardie régulière à complexes très élargis (1), avec disparition des ondes p (1) : hyperkaliémie = 7 à 8 mmol/l (1) : traitement urgent par CaCl2 IV (1) puis glucose – insuline ou sérum bicarbonaté (1), en attendant une hémodialyse urgente (1)
Total des points de la question : 6
Question 3
3- Vous avez pris les mesures thérapeutiques nécessaires et vous entreprenez un examen plus complet de Madame T. Vous vous inquiétez d’emblée d’une SpO2 à 88 p. cent malgré une FiO2 à 100 p. cent. Vous notez une hypoventilation de l’hémithorax gauche. Quelles sont les deux hypothèses que vous suggère cette constatation ? (énumérez sans commentaire)
Réponse :
• Intubation sélective (2)
• pneumothorax (2) (complication baro traumatique de la ventilation mécanique)
Total des points de la question : 4
Question 4
Sur quels autres points porte votre examen clinique initial ?
Réponse :
• Détermination des constantes vitales (1) : pouls, TA, température, SpO2, diurèse, glycémie capillaire
• examen neurologique complet (1) : outre le score de Glasgow, recherche de signes de localisation et méningés (1) (normalement absents ici)
• recherche de signes végétatifs (1) : pupilles (1), globe vésical (1), sueurs (1), variations tensionnelles (1) ou de la fréquence cardiaque (1)
• état circulatoire : signes de choc ? (1)
• état ventilatoire (1) : auscultation : asymétrie ? (1), inhalation ? (1)
• état cutané (1) : coloration (1), recherche de rhabdomyolyse (1) : outre les points de compression, infiltration douloureuse des masses musculaires (1)
• haleine : alcool ? (1)
Total des points de la question : 17
Question 5
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? (justifiez)
Réponse :
• Détermination des constantes vitales (1) : pouls, TA, température, SpO2, diurèse, glycémie capillaire
• examen neurologique complet (1) : outre le score de Glasgow, recherche de signes de localisation et méningés (1) (normalement absents ici)
• recherche de signes végétatifs (1) : pupilles (1), globe vésical (1), sueurs (1), variations tensionnelles (1) ou de la fréquence cardiaque (1)
• état circulatoire : signes de choc ? (1)
• état ventilatoire (1) : auscultation : asymétrie ? (1), inhalation ? (1)
• état cutané (1) : coloration (1), recherche de rhabdomyolyse (1) : outre les points de compression, infiltration douloureuse des masses musculaires (1)
• haleine : alcool ? (1)
Total des points de la question : 17
Question 6
Les premiers résultats sont les suivants : Na+ : 145 mmol/l, K+ : 8,6 mmol/l, Cl- : 103 mmol/l, CO2T : 11 mmol/l, Ca++ : 2,17 mmol/l, protéines : 77 g/l, glucose : 9,14 mmol/l, urée : 12 mmol/l, créatinine : 285 ?mol/l, lactates : 5,7 mmol/l, pH : 7,05, PaCO2 : 47 mm Hg, CO2T : 10 mmol/l, PaO2 : 130 mm Hg, Sat : 98 p. cent (FiO2 : 0,6), CPK : 36760 UI/l, myoglobine : > 3500 ng/ml, GB : 16,5 109/l, GR : 4,56 1012/l, Hb : 7,5 mmol/l, Hte : 0,49 l/l, plaquettes : 95 109/l, TP : 60 p. cent, TCA : 45 sec (témoin : 30 sec), fibrine : 2,5 g/l. Quelles sont les principales anomalies de ces premiers résultats ?
Réponse :
• Rhabdomyolyse (1) : CPK > 500 UI/l en l’absence d’IDM ou d’AVC récent (1)
• insuffisance rénale aiguë (1) : créatinine (1) et absence d’antécédents rénaux (1)
• hyperkaliémie (1)
• hypocalcémie vraie (1), en rapport avec la rhabdomyolyse
• acidose mixte (1) : hypoventilation alvéolaire (1) (intubation sélective ? pneumothorax ?) et acidose métabolique (1) avec élargissement du trou anionique (1) (lactates, souffrance musculaire, phosphates)
• hyperlactacidémie (1) : insuffisance circulatoire, intoxication salicylée, rhabdomyolyse
• hémoconcentration (1) : protéines et hématocrite (1) : séquestration de la volémie dans les zones d’attrition musculaire
• possible CIVD (1) due à la rhabdomyolyse (libération de thromboplastine d’origine musculaire) et /ou l’insuffisance circulatoire : 2 critères mineurs présents : TP < 65 p. cent et plaquettes < 100 109/l (1). À confirmer par dosage des D-dimères (1)
Total des points de la question : 17
Question 7
La bandelette urinaire montre : glucose : positif, cétone : positif, densité > 1030, sang : fort, pH < 5,0, protéines : 0,5 g/l, nitrites : positifs, leucocytes : positifs. Qu’en concluez-vous ?
Réponse :
• Urines concentrées (densité > 1030) (1). Ceci peut expliquer tout ou partie des autres anomalies, à l’exception du pH
• cétone : jeûne (1)
• sang : en fait les radicaux héminiques (= myoglobine) (1) : la BU ne distingue pas sang, hématies, et myoglobine. Possibilité de menstruation
• pH acide : habituel au cours des rhabdomyolyses (1)
Total des points de la question : 4
Question 8
Quels traitement débutez-vous ? (posologies non demandées)
Réponse :
• Outre le traitement de l’hyperkaliémie
• diurèse abondante (1) (= 2ml/kg/h) et alcaline (1) (pH = 6,5) par perfusion de sérum salé isotonique (1). Pas de documentation de l’intérêt de perfusions de sérum bicarbonaté
• respect de l’hypocalcémie si non symptomatique (1)
• lavage gastrique à discuter compte tenu de l’heure présumée de l’intoxication (1). Compte tenu de la prise probable d‘anti dépresseur tricyclique certains le pratiquent jusqu’à 36 heures après l’heure présumée. Charbon activé compte tenu du caractère hautement toxique des médicaments ingérés (anti dépresseurs, aspirine) (1)
• poursuite de la ventilation mécanique jusqu’au réveil (1)
• prévention de l’ulcère de stress (sucralfate) (1) et des complications de decubitus (1)
Total des points de la question : 9
Question 9
Sur quels points porte votre surveillance dans les 24 premières heures ?
Réponse :
• Constantes vitales, paramètres ventilatoires (1)
• aspect des urines (1)
• état musculaire (1) : consistance (1), douleur (1), sensibilité (1), ROT (1), pouls (1). En cas de doute sur un syndrome des loges : mesure de la pression intra musculaire (1) : si = 35 mm Hg pendant au moins 8 heures : indication d’aponévrotomie
• cliché thoracique (1)
• profil biochimique (1), urée ou créatinine urinaire (1), CPK ± myoglobine (1), phosphorémie (1)
• hémostase (1)
Total des points de la question :