Vous êtes interne de Cardiologie nouvellement nommé et votre collègue de Psychiatrie vous appelle le 2 novembre 2007 à 16h30 pour voir Monsieur R. Cet homme de 73 ans, a présenté une douleur thoracique. Il venait voir sa femme, hospitalisée pour une forme évoluée de maladie d’Alzheimer. Il est encore algique quand vous le voyez, non soulagé par les 500 mg de paracétamol qu’on lui a donnés. La douleur évolue depuis 45 minutes environ. Elle est constrictive, désignée à pleine main, au niveau de la région précordiale, irradiant vers la mâchoire.
Vous apprenez qu’il est hypertendu, traité par nifédipine retard (Chronadalate LP®) et artéritique traité par pentoxyphilline (Torental LP®). Le traitement est mal suivi, et le contrôle tensionnel limité. Il est par ailleurs éthylo tabagique. L’état général est conservé. Il pèse environ 65 kg pour 170 cm. Vous constatez une TA à 100-70 mm Hg aux deux bras. L’auscultation cardiaque montre une fréquence à 110/min, régulière, sans autre anomalie. L’auscultation pulmonaire ne montre que quelques râles bronchiques. Les jugulaires sont turgescentes. La pression de l’hypochondre droit est sensible.
 

Sommaire du dossier 0130 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

L’interne de Psychiatrie vous tend l’ECG 12 dérivations qu’il vient d’enregistrer. Quel(s) renseignement(s) y cherchez-vous ?

Réponse :
L’ECG doit être complété pour obtenir 18 dérivations (1) : extension vraisemblable au VD devant des signes droits isolés. Accessoirement, la Conférence de Consensus de novembre 2006 recommande d’emblée l’enregistrement d’un ECG 18 dérivations
• confirmation de l’origine coronarienne de la douleur (1) : troubles de repolarisation (1) : en D2, D3, aVf sur l’ECG 12 dérivations disponible (1), compte tenu de la symptomatologie. La présence d’une onde Q signerait un IDM ancien (1)
• indication de désobstruction (1) : sus-décalage de ST (1) attendu ici en D2, D3, aVf, V3R, V4R (NB- autres indications de désobstruction : BBG réputé récent, ECG ininterprétable : pace maker,…)
• éventuels troubles rythmiques ou de conduction (1)
• autre intérêt : topographie et valeur pronostique, sans intérêt ici

Total des points de la question : 7

Question 2

Quel traitement débutez-vous ? (posologies non demandées)

Réponse :
• Mise en place de voie veineuse, enregistrement des constantes vitales, mise sous scope (1)
• administration d’aspirine (1) ordinaire (1) : 160 à 500 mg PO ou IV. Rare contre-indications : allergie vraie, ulcère gastro duodénal évolutif, trouble de l’hémostase, insuffisance hépato cellulaire sévère
• administration de clopidogrel (Plavix®) (2) : 300 mg en 1 prise
• administration d’héparine (2) : En cas d’angioplastie, l’HNF est préférée, de même que chez le sujet de 75 ans ou plus (bolus de 60 UI/kg puis 12 UI/kg/h). En cas de thrombolyse, l’énoxaparine (Lovénox®) est préférée (0,3 ml IVD puis 0,1 ml/10 kg SC 2 fois par jour).
• expansion volumique (1) par sérum salé isotonique ou dérivé de l’amidon (ex. Gélofusine®). Les ß-bloqueurs sont contre-indiqués par l’hypotension (1), et les dérivés nitrés par l’extension au VD (présence de signes droits isolés) (1)
• sédation de la douleur par morphine IV (1) : 3 à 5 mg
• O2 nasal en cas de dyspnée (1)
• anxiolytique si besoin (1) (la morphine suffit habituellement)
• surveillance (1)
• transfert direct (1) en salle de cathétérisme (1) pour angioplastie coronarienne ± pose de stent(s) urgente (1). Pas de passage en USIC
• prise en charge à adapter aux conditions locales (service de Psychiatrie…) (1).

Total des points de la question : 18

Question 3

Monsieur R. a bénéficié d’une angioplastie et de la pose de stents qui ont permis de restaurer un flux TIMI III. L’évolution est progressivement favorable. Au 8ème jour, alors qu’il est traité par acétyl salicylate de lysine (Aspégic®), clopidogrel (Plavix®), périndopril (Coversyl®), enoxaparine sodique (Lovénox®), atorvastatine (Tahor®), et méprobamate (Équanil®), les aides-soignants signalent des selles noires et malodorantes. La TA est à 135-80 mm Hg aux 2 bras, la fréquence cardiaque est à 88/min, régulière. Il existe un hématome inguinal droit, au point de ponction. Quel(s) examen(s) faites-vous réaliser ? (Justifiez)

Réponse :
ECG (1) : tolérance de l’anémie ? (1) hyper kaliémie ? (1)
• marqueurs d’ischémie (troponine,…) : récidive ? (1)
• hémogramme (1) : recherche et quantification d’une anémie (1) (le micro hématocrite, s’il est disponible, donne les mêmes renseignements), et d’une thrombopénie (1) (anti agrégants ± TIH)
• activité anti Xa (1) : saignement sous HBPM (1) + fonction rénale ? (1)
• ionogramme sanguin (1) : kaliémie (1) : saignement digestif (1) + IEC (1) + fonction rénale ? (1)
• créatinine plasmatique (1) : fonction rénale ? (1) (v. infra)
• bilan pré-transfusionnel si non encore réalisé (1)
• endoscopie digestive haute (1) : recherche d’ulcération(s) gastro duodénale(s) ("de stress") (1), éventuellement signe(s) d’hypertension portale (antécédents) (1) : apport diagnostique (1) et éventuellement thérapeutique (1)

Total des points de la question : 23

Question 4

Les premiers résultats montrent : Na+ : 132 mmol/l, K+ : 5,7 mmol/l, Cl- : 101 mmol/l, CO2T : 15 mmol/l, urée : 45 mmol/l, créatinine : 370 µmol/l, protéines : 65 mmol/l, Ca++ : 2,13 mmol/l, glycémie : 6,5 mmol/l, GB : 12,3 109/l, GR : 2,75 1012/l, Hb : 5,6 mol/l, Hte : 0,26 l/l, plaquettes : 225 109/l. Quel(s) traitement(s) initial(aux) débutez-vous ? (posologies non demandées)

Réponse :
• Arrêt de l’HBPM (1) : contre-indiquée par l’insuffisance rénale (clairance < 30 ml/min) (1). De toute façon non indiquée en curatif ici d’après les données disponibles (indications de l’anti-coagulation curative : embolies systémiques, ACFA, insuffisance cardiaque). En cas de surdosage établi (activité anti Xa) (1) : sulfate de protamine (1)
• traitement de l’hyperkaliémie (1) : si symptomatique (1) : sérum bicarbonaté isotonique ou sérum glucosé + insuline (1) ; si asymptomatique (1) : arrêt des apports et polystyrène sulfonate de Na+ (Kayexalate®) (1)
• évaluation du rapport coût-bénéfice des anti-agrégants (2) : thrombose de stent (1) vs hémorragie digestive (1)
• transfusion (1) compte tenu de la proximité du syndrome coronarien aigu (1)
• anti-ulcéreux IV (1) type IPP (ex. oméprazole – Mopral®) (1) et traitement endoscopique si lésion(s) accessible(s) (1)
• surveillance (1)

Total des points de la question : 19

Question 5

Quelle(s) hypothèse(s) discutez-vous à l’origine de cette élévation de la créatinine plasmatique ? (justifiez)

Réponse :
• Insuffisance rénale aiguë vs chronique ? (2) (néphro angio sclérose compte tenu des antécédents d’HTA mal contrôlée) : rechercher des dosages de créatinine anciens, ou au moins la créatinine d’entrée (1)
• NTIA (2) : hypotension à l’entrée (1) + injection de produit de contraste iodé (1)
• emboles de cholestérol (2) : délai compatible (1), procédure endo-vasculaire par voie fémorale (1) sur aorte potentiellement athéromateuse (artérite connue) (1), possible surdosage en HBPM (1)
• insuffisance rénale ischémique (2) : contexte (1) (âge, athérome, HTA mal contrôlée) et introduction des IEC (1)
• intrication des différentes étiologies +++ (2)
NB- il n’y a pas d’argument pour discuter le caractère fonctionnel ou organique de l’insuffisance rénale aiguë : les chiffres élevés de l’urée plasmatique peuvent s’expliquer par l‘hémorragie digestive. De ce fait, le rapport urée plasmatique / créatinine est ininterprétable. Le seul critère d’IRA fonctionnelle serait une élévation de l’urée ou de la créatinine urinaires. Le ionogramme urinaire serait rendu ininterprétable par le traitement par IEC

Total des points de la question : 19

Question 6

Quel(s) élément(s) allez-vous programmer pour étayer vos hypothèses ? (justifiez)

Réponse :
• Recherche de souffle abdominal ou lombaire latéralisé (1) en faveur d’une origine ischémique
• recherche de livedo des membres inférieurs (1), purpura des orteils ou de la plante des pieds (1) en faveur d’emboles de cholestérol
• FO (1) : recherche d’anomalies évocatrices d’emboles de cholestérol (1)
• échographie rénale (1) : petits reins en faveur d’une néphro angio sclérose ancienne (1). Elimine en outre un éventuel obstacle, bien qu’il n’y ait aucun argument clinique pour cette hypothèse
• écho doppler des artères rénales (1) (ou angio IRM) : recherche de sténose, voire de thrombose des artères rénales (1)
• recherche d’éosinophilie (1), de syndrome inflammatoire (1), d’élévation des CPK (1), des enzymes pancréatiques (1), de baisse du complément sérique (1) en faveur d’emboles de cholestérol

Total des points de la question : 14

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