Monsieur G., 66 ans, est adressé aux urgences pour "altération de l’état général". Il a comme principaux antécédents une HTA captopril – Lopril 25®), un IDM (acétyl salycilate de lysine – Aspégic®, aténolol – Ténormine®, et atorvastatine – Tahor®).
Il présente des douleurs dorso lombaires nocturnes, insomniantes, depuis 3 semaines environ, pour lesquelles il s’est auto-médiqué par diclofénac (Voltarène®), sans grand succès. Il est très asthénique. Il signale des selles noires et malodorantes depuis 4 ou 5 jours, et des douleurs épigastriques. Il n’ "urine pas beaucoup" et les urines sont "foncées".
L’infirmière d’accueil et d’orientation a noté une pression artérielle à 105-70 mm Hg, une fréquence cardiaque à 90/min, régulière, et une température tympanique à 36,8°C.
Son médecin vous joint des résultats d’analyses effectuées la veille : Na+ : 124 mmol/l, K+ : 5,9 mmol/l, CO2T : 12 mmol/l, Cl- : 101 mmol/l, protéines : 99 g/l, urée : 40 mmol/l, créatinine : 423 ?mol/ l, Ca++ : 3,56 mmol/l, GB : 5.6 109/l, GR : 3.4 1012/l, Hb : 4.6 mmol/l, Hte : 0.24 l/l, plaquettes : 105 109/l.
 

Sommaire du dossier 0128 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5

Question 1

Sur quels éléments porte votre examen clinique initial ?

Réponse :
Eléments de gravité initiale ?2? :
- surcharge hydro sodée ?1? : dyspnée ?1?, orthopnée ?1?, crépitants ?1?, galop ?1?, turgescence jugulaire ?1?
- hyperkaliémie menaçante ?1? : signes ECG ?1? : ondes T pointues et symétriques,…
- acidose : dyspnée de Küssmaul ?1?
- la présence de ces signes impose un traitement symptomatique urgent ?1?
Recherche d’éléments de mécanisme physiopathologique ?2? :
- hypovolémie – déshydratation ?1? : outre la TA à différentielle pincée ?1?, soif ?1?, marbrures ?1?, veines plates ?1?, hypotonie des globes ?1?, anémie ?1?
- recherche de globe vésical ?1? (malgré la diurèse : possibilité de miction par regorgement)
- TR ?1? : obstacle cervico prostatique ? ?1? méléna ? ?1?

Total des points de la question : 25

Question 2

Vous soupçonnez une insuffisance rénale aiguë. Sur quel(s) élément(s) pouvez-vous l’affirmer ?

Réponse :
Créatinine récente normale ?2?
Reins de taille normale ?1? (voire modérément augmentée) en échographie (v. infra), mais des exceptions : amylose, diabète, obstacle, thrombose des veines rénales

Total des points de la question : 3

Question 3

De quels examens complémentaires avez-vous besoin en urgence pour la prise en charge initiale de Monsieur G. ?

Réponse :
Retentissement de l’IRA ?2? :
- gazométrie artérielle ?1? : recherche d’acidose métabolique ?1?, d’hypoxémie ?1?
- cliché thoracique ?1? : recherche de signes de surcharge ?1?
- si présents : traitement symptomatique urgent ?1? Mécanisme / étiologie de l’IRA ?2? :
- ionogramme, créatinine et urée urinaires ?1? sur échantillon ?1?, avant toute intervention thérapeutique (perfusion, diurétique) ?1? : affirme le caractère organique vs fonctionnel idéalement sur le calcul de la fraction excrété du Na+ (Na+U x créatinine P / 10 x Na+P x créatinine U < 1), à défaut sur me rapport urée U/P > 10 (ou créatinine U/P > 20) ?1?. Le rapport Na+U/K+U < 1 est difficile à interpréter compte tenu du traitement par IEC ?1?
- échographie rénale et de l’arbre urinaire ?1? :
• présence et taille des reins ? ?1?
• dilatation des cavités excrétrices ? ?1?
• éventuel obstacle ? ?1? Sensibilité : 85 p.cent, mais des faux négatifs : obstruction récente, fibrose rétro péritonéale, deshydratation
- BU / ECBU : infection urinaire ? ?1?

Total des points de la question : 20

Question 4

Vous avez effectivement pu confirmer l’origine aiguë de cette insuffisance rénale. Quel(s) vous parai(ssen)t en être le(s) mécanisme(s) responsable(s) ? (justifiez). Quel(s) examen(s) supplémentaire(s) prévoyez-vous pour étayer cette(s) hypothèse(s) ?

Réponse :
Myélome ?3? : à discuter de principe devant une insuffisance rénale découverte après 50 ans ?1?. De plus : douleurs rachidiennes de type inflammatoire ?1?, hypercalcémie vraie ?1? (calcémie corrigée : calcémie mesurée / 0,55 = protéines / 160 = 3,05), hyperprotidémie ?1? et anémie ?1?. A confirmer secondairement ?1? par clichés osseux ?1?, immuno électrophorèse des protéines sanguines et urinaires ?1?, dosage pondéral des immunoglobulines ?1?, et myélogramme et/ou biopsie ostéo médullaire ?1?
- Hypovolémie ?3? : deshydratation par hypercalcémie ?1? et diurèse osmotique ?1?, saignement digestif possible (VGM = 70) ?1? à confirmer par endoscopie ?1?
- AINS ?3?
- IEC ?3?
- Intrication des différentes étiologies +++ ?3?

Total des points de la question : 29

Question 5

Il n’y a pas de détresse vitale immédiate. Quels sont les principes du traitement à initier aux urgences ? (posologies non demandées)

Réponse :
- Hospitalisation en USI néphrologique ou en réanimation ?1?. En attendant ?1? :
- Expansion volumique ?2? par sérum salé isotonique ?1? et alcalinisation ?2? par sérum bicarbonaté isotonique ?1? (correction de l’hyperkaliémie et prévention d’une éventuelle précipitation intra tubulaire de para protéines)
- Correction de l’hypercalcémie ?2? : outre la réhydratation ?1?, diphosphonates IV ?1? (ac. Pamidronique – Arédia®) à débuter précocément compte tenu du délai d’action. EER d’emblée en USI ou réanimation compte tenu de l’association IRA – hypercalcémie
- Arrêt du Voltarène® ?2? et du Lopril® ?2?
- Transfusion ?2? (antécédents coronariens), anti ulcéreux (ex. oméprazole – Mopral®) ?1?, ± traitement endoscopique selon les données endoscopiques dans un second temps
- Pas d’héparine à visée prophylactique pour l’instant ?1? (saignement digestif actif ? ?1?) (NB- la prévention des complications de decubitus n’est pas une préoccupation des services d’urgences même si le temps de passage des patients s’y accroît)
- Surveillance ?1? :
- constantes vitales ?1?
- auscultation pulmonaire (surcharge ?) ?1?

Total des points de la question : 23

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