Interne de garde, vous recevez en urgence un enfant de 10 ans vers 17 h le 26 juillet 2006. Alors qu’il faisait du roller, il a présenté une chute accidentelle de sa hauteur, suivi d’une notion de craquement et d’une déformation visible de l’avant bras gauche. Il présente de plus des dermabrasions cutanées au niveau du genou droit. Cet enfant n’a d’autres antécédents d’un asthme bien contrôlé. Sa dernière cure de corticoïdes (Bécotide 250 µg 2 bouffées matin et soir) s’est terminée il a 15 jours.
Vous découvrez un enfant hyperalgique, qui a vomi lors de son transfert médicalisé (il a été pris en charge par les pompiers). Son avant bras gauche est immobilisé par une attelle gonflable. Vous suspectez une fracture.
 

Sommaire du dossier 0125 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Décrivez votre prise en charge à l’admission des urgences

Réponse :
Traitement antalgique (4) (si oubli : 0 à la question) :
par voie parentérale (1)
Antalgiques de classe I (1) type paracetamol posologie 60 mg/kg .
Si insuffisant : antalgiques classe II (1) (nubain*0.2 mg/kg) (1)) en intra-veineux en bolus (1)
sérum glucosé en garde veine
a jeun (3) ( si oubli : 0 à la question)

Vérification de la qualité de l’immobilisation (3) (si oubli : 0 à la question) car enfant très algique alors que cela ne devrait pas être le cas s'il est correctement immobilisé

Désinfection de la plaie du genou droit (2)

Vérification du V.A.T (2)

Recherche de complications immédiates (compressions vasculo-nerveuses) (4) (si oubli : 0à la question).

Total des points de la question : 22

Question 2

vous faites réaliser les radiographies suivantes. Quelle(s) lésion(s) identifiez-vous ?

Réponse :
Radiographies de l’avant bras gauche de face et de profil incluant les articulations sus et sous-jascentes :
Fractures diaphysaires (3) en bois vert (1) des 2 os (2) de l’avant bras avec bascule postérieure (1) (profil) et légère bascule en rotation du radius (1) (face) Pas de lésion articulaire visible (2)

Total des points de la question : 10

Question 3

Quelle est votre prise en charge thérapeutique spécifique ?

Réponse :
Hospitalisation (1) en chirurgie pédiatrique (1)
Accord des parents (1), permis d’operer(1)
Bilan pré-opératoire selon avis anesthésique(1)
Consultation d’anesthésie (1)
Intervention (2) :
- sans attendre le jeune en cas de compression vasculo-nerveuse (2)
- en attendant que l’enfant soit à jeun si il n’existe pas de complication vasculo-nerveuse (1)
sous anesthésie générale (1) :
réduction orthopédique (2) de la fracture
contrôle sous amplificateur de brillance (2)
immobilisation (2) : plâtre (2) ou osteosynthèse (1) par enclouage élastique de Métezeau radial et cubital selon la stabilité de la fracture après réduction (1)
prévoir l’éducation des parents pour la gestion de l’immobilisation plâtrée (1)

Total des points de la question : 23

Question 4

Trois heures après votre prise en charge, l’infirmière vous appelle car votre patient, assis au bord du lit est très gêné pour respirer. A l’examen il présente un tirage intercostal, des sibillants bilatéraux et sa saturation en oxygène (mesurée par l’infirmière en vous attendant) est à 90%
Quel est votre diagnostic ?
Quelle est votre prise en charge pendant les premières heures.

Réponse :
Crise d’asthme (2) dans un contexte d’asthme connu (1)
Traitement :
position ½ assise ou assise (1)
béta 2 mimétiques inhalés (2) : exemple : Ventoline 2 bouffées
corticothérapie (2) à 1 mg/kg (exemple : solupred)
oxygénothérapie (2) nasale à adapter à la saturation en oxygène (exemple : 0,5 l/mn)
surveillance stricte de la saturation en oxygène (1) et de l’auscultation pulmonaire (1) et du débit expiratoire de pointe (1)

Total des points de la question : 13

Question 5

La situation s’est rapidement amélioré et la gène respiratoire a disparue. Votre patient nécessite t il d’une anticoagulation pendant la durée de l’hospitalisation ? justifiez.

Réponse :
Non (2) car pas de terrain particulier thrombogène chez l’enfant (1), faible durée de l’immobilisation (1). Jamais d’anticoagulation systématique chez l’enfant (1)

Total des points de la question : 5

Question 6

la maman s’interroge sur le délai de consolidation de la fracture : que lui répondre ?

Réponse :
4 à 6 semaines (6) (délai plus court que chez l’adulte car le périoste de l’enfant présente une très forte capacité de régénération et de remodelage)

Total des points de la question : 6

Question 7

la fracture est maintenant consolidée et la radiographie de contrôle très satisfaisante, avec un cal solide. Quel type de rééducation faut-il prescrire ?

Réponse :
Pas de rééducation (3). auto-rééducation (2) uniquement car les raideurs d’immobilisation sont exceptionnelles.

Total des points de la question : 5

Question 8

Les parents, que vous revoyez avec le patient 3 mois après l’accident, sont demandeur d’un certificat médical pour leur assurance. Quel est le type de certificat à établir Rédigez-le.

Réponse :
Certificat de coups et blessure (1) (code pénal article 222-19 et 222-20)
je soussigné Dr …. certifie que l’enfant …… a présenté le 26 juillet 2006 une chute accidentelle (2) responsable d’une fracture des 2 os de l’avant bras gauche (2) justifiant d’une prise en charge spécialisée (2).
ITT prévisible de 3 mois (2)
L’absence de séquelles ne sera visible qu’à la fin de la croissance (2)
Certificat remis en mains propres (2) (parents – tuteur légal) à faire valoir ce que de droit (1)
Date (1) signature (1)

Total des points de la question : 16

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