Mlle X vient de passer un concours qui lui a nécessité deux ans de préparation intensive. Ces résultats lui ont permis de choisir une vie harmonieuse et un avenir professionnel lui permettant enfin de se prendre du temps. Malheureusement, elle a dû pour cela, partir dans une autre région. Elle décide alors de refaire du sport, afin de recommencer une activité physique et de pouvoir rencontrer des amis dans sa nouvelle ville. Son dévolu est jeté sur le canoë/kayak qui lui permettrait une activité de plein air et un important sentiment de liberté. Elle vient évidemment vous consulter pour un certificat d’aptitude à la pratique sportive.
 

Sommaire du dossier 0121 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Quels sont les éléments décisifs de votre consultation ?

Réponse :
- Interrogatoire général à la recherche de risque à la pratique d’un sport (2) en zone « sauvage »: diabète, épilepsie…
- Interrogatoire des FdR cardio-vasculaires personnels et familiaux (3)
- Examen cardio-vasculaire et neurologique standard (3)
- Conseils hygiéno-diététique (2)
Vaccination tétanique +++ (3)

Total des points de la question : 13

Question 2

Rédiger le certificat, sans l’entête.

Réponse :
- certifie avoir examiné (2)
- n'avoir pas constaté à la date de ce jour (2)
- de signes cliniques apparents (2)
- contre-indiquant la pratique du canoë/kayak (2+2)

Total des points de la question : 10

Question 3

Vous la revoyez 8 mois plus tard à votre consultation pour suites de soin après fracture des os de l’avant bras à G. Elle vous raconte qu’en rentrant d’une sortie canoë dans le Tarn l’avant veille, elle a du être prise en charge par un service d’urgences après une sortie de route suite à l’endormissement du chauffeur. Elle n’a pas bien compris les explications du médecin de garde. Elle a surtout retenu que le médecin de garde avait été rassurée qu’elle soit droitière. Vous constatez qu’elle porte une contention circulaire en résine bleue brachio-palmaire et elle a apporté ses radiographies. Elle vous présente encore une ordonnance comportant un antalgique de type tramadol et un AINS de type naproxène.

Réponse :
- Radiographie du poignet G F+P (4)
- Fracture de l’extrémité inférieure du radius G (4)
. Atteinte articulaire (5)
. Fragment marginal antérieur (3)

Total des points de la question : 16

Question 4

Quelle est votre attitude immédiate ? Pourquoi ? Que proposez-vous pour la suite de prise en charge de cette fracture ?

Réponse :
- ablation de la contention circulaire (7)
. car risque de loge (Volkmann +++) (3)
. et atteinte articulaire (ttt insufisant) (2)
- décision d’intervention chirurgicale (2)
. avec réduction et ostéosynthèse par vis/plaque

- dans l’attente, orthèse de stabilisation ou contention plâtrée fendue (0)
- tétanos ? (pas fracture ouverte) (0)

Total des points de la question : 14

Question 5

Votre prise en charge est efficace et la patiente souhaite reprendre rapidement son activité professionnelle, pour laquelle elle vous assure ne pas avoir besoin de sa main G. D’autant qu’à la maison, elle s’ennuie et fume cigarette sur cigarette.
Que lui proposez-vous comme rééducation ? A quel moment ?

Réponse :
Dès le début : (2)
- autorééducation : (2)
. mobilisation douce et passive du poignet
. mobilisation active et passive des doigts
- drainage lymphatique (2)
- conseils hygiénique de protection du membre sup lésé (2)
- conseils d’arrêt du tabagisme (2)

Au bout de 3 semaines : (0)
- travail des amplitudes articulaires du poignet (2)
- renforcement musculaire (0)
- travail proprioceptif (3)
- conseils de reprise de l’activité sportive (1)

Total des points de la question : 16

Question 6

Elle revient vous voir au bout de deux semaines pour une reprise de douleurs, touchant l’ensemble de l’avant bras. Il s’agit de douleurs diurnes et nocturnes, même au repos, parfois avec un caractère pulsatile. Vous constatez un avant bras tuméfié, rouge et chaud. La peau est plus ou moins luisante. La palpation est sensible mais les tissus ne sont pas tendus, vous ne percevez pas de masse. Les pouls sont présents en distal et l’examen neurologique moteur et sensitif est sans particularité. Vous remarquez une hypersudation palmaire lors de votre examen. La patiente vous signale l’apparition progressive de ces signes.
A quelles complications devez vous penser ? Quel bilan de débrouillage faites-vous (expliquez ce que vous y cherchez) ?

Réponse :
- Infection post opératoire (3)
- TVP du MS (3)
- Syndrome douloureux chronique de type I (Algodystrophie) (3)


- Bilan clinique : mesure efficace de la température (2)


- Bilan complémentaire : (0 si pas explic)
. Radiographie standard de l’avant bras F et P (2)
(signes d’ostéite direct et indirect, de SDRC)
. Echographie morphologique et Döppler du MS (2+2)
(abcès profond, lame liquidienne, hématome, TVP MS)
. Dosage sanguin :
NFS – Plaquettes, (1)
CRP, « pro-calcitonine », (2)
hémoculture que si t° élevée, (1)
D-Dimère (à discuter car post traum et post op). (NC)

Total des points de la question : 21

Question 7

Ce premier bilan est sans particularité, vous permettant d’expliquer à la patiente l’origine de ces signes. Elle est dubitative et vous demande de confirmer votre diagnostic.
Que pouvez-vous demander comme examens ? Quelle en sera la limite essentielle pour chacun ?

Réponse :

- Scintigraphie osseuse au Tc 99 +/- aux leucocytes marqués (3)
fracture récente et intervention chir osseuse : hyperfixation non spécifique (2)
caractère extensif pluri articulaire
- IRM de l’avant bras (3)
matériel d’ostéosynthèse : cône d’ombre (2)
- Echo osseuse (0)

Total des points de la question : 10

Question 8

Quels en sont les principes thérapeutiques dans ce contexte ?

Réponse :
Traitement médical :
- Per os : antalgique « mixte » : tramadol, nefopam…
- Voie locale non indiquée car matériel d’ostéosynthèse
- Voie intraveineuse : calcitonine sans AMM, biphosphonates à discuter

Traitement rééducatif
- Physiothérapie antalgique par bains alternés
- Drainage lymphatique superficiel
- Mobilisation active dans la règle de non douleur
- Orthèse de prévention des complications
- Soutien psychologique + +
- Arrêt de travail

Total des points de la question :

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