Un homme de 60 ans consulte aux urgences pour une douleur intense du genou gauche, survenue brutalement il y a 24 heures. Son genou est rouge, chaud, et siège d’un épanchement intra-articulaire. Sa température est à 38,5°. Le reste de l’examen clinique est sans particulier. Il vous dit que c’est le premier épisode de gonflement articulaire.
Ses antécédents sont :
- une HTA traitée par béta-bloquants et diurétiques thiazidiques
- une hyperplasie bénigne de la prostate traitée chirurgicalement il y a 10 jours (résection trans-urétérale de la prostate).
 

Sommaire du dossier 0119 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quels sont les deux principaux diagnostics que vous évoquez ? Quel est le plus grave ? Quel est le plus probable ?

Réponse :
Arthrite septique : le plus grave (6 – 4)
Crise de goutte : le plus probable (6 – 4)

Total des points de la question : 20

Question 2

Quels examens faites-vous en urgence ?

Réponse :
Ponction articulaire (7)
avec étude cytologique, bactériologique et recherche de microcristaux (Oubli = 0)
Biologie : NFS, VS, CRP (3)
Uricémie (3)
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (1)
Hémocultures aérobies et anaérobies (3)
Radiographies des genoux (3)

Total des points de la question : 20

Question 3

Le biologiste vous appelle pour vous donner le résultat de la ponction articulaire du genou. Il vous confirme qu’il s’agit de l’étiologie la moins grave. Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire analysé ?

Réponse :
Aspect macroscopique : liquide trouble voire purulent (3)
Cytologie : nombreuses cellules > 2000/mm3 (2)
avec majorité de polynucléaires neutrophiles (2)
Présence de cristaux d’urate de sodium (3)
(cristaux fins, allongés, pointus, intra ou extracellulaires, fortement biréfringents en lumière polarisée, sensibles à l’uricase) (½ par items)
Bactériologie : pas de germe à l’examen direct (2)

Total des points de la question : 15

Question 4

Quel traitement proposez-vous pour les premiers jours ?

Réponse :
Repos et immobilisation relative de l’articulation (3)
Glacage de l’articulation (3)
Antalgiques de niveau I ou II (3)
Colchicine : 3 mg à J1, 2 mg à J2 et J3 puis 1 mg/j pour une durée de 15 jours (3 – 1)
Hyper-diurèse alcaline (2)

Total des points de la question : 15

Question 5

Le patient ne supporte pas le traitement que vous lui avez prescrit (douleurs abdominales, diarrhées). Vous arrêtez le médicament en cause et vous le remplacez par un AINS. Quelle surveillance clinique et biologique de ce traitement réalisez-vous ?

Réponse :
Interrogatoire :
- douleurs épigastriques ? (3)
- saignement digestif ? (3)

Examen physique :
- TA (2)
- OMI (2)
- poids (2)

Biologie :
- urée, créatinine (2)
- transaminases (2)

Total des points de la question : 16

Question 6

Son médecin traitant vous appelle à J5 pour la prescription éventuelle d’un traitement de fond. Qu’en pensez-vous ? Pourquoi ?

Réponse :
Non (5)

3 raisons :
- pas d’introduction d’un traitement hypo-uricémiant à la phase aiguë (3)
- il s’agit d’une première crise de goutte (3) -
il existe des facteurs favorisants (3)
(diurétiques thiazidiques, intervention chirurgicale)

Total des points de la question : 14

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