Monsieur V. 20 ans, boulanger salarié d'une petite boulangerie, est adressé aux urgences de l'Hôpital pour une crise d'asthme.
La maladie asthmatique représente son seul antécédent médical. L'asthme évolue depuis l'âge de 12 ans. Il s'agit d'un asthme atopique avec une allergie bien documentée aux acariens et aux poils de chat.
Une désensibilisation pour ces deux allergènes a été réalisée au début de la maladie sur une période de deux ans. Les crises se sont dès lors espacées. Le malade n'avait depuis deux ans que deux ou trois petites crises par an rapidement calmées par salbutamol (Ventoline®).
Il ne jugeait pas utile de prendre un autre traitement. Depuis quelques mois, le malade se plaint d'éternuements, d'obstruction nasale et d'un écoulement nasal clair, bilatéral, sauf lors de ses jours de repos. Par ailleurs, il constate depuis quelques semaines d'une recrudescence de la gêne respiratoire en fin de journée, également rythmée par le travail.

La crise qui motive son admission aux urgences a commencé quelques heures auparavant de façon rapide à la fin d'une journée de travail alors qu'il tousse et crache un peu jaune depuis deux jours. La gêne respiratoire résiste au renouvellement fréquent des sprays de Ventoline® qui paraissent totalement inefficaces. On entend des râles sibilants dans les deux champs pulmonaires. On note une fièvre à 38 ° sans frisson. La radiographie thoracique montre une simple distension
 

Sommaire du dossier 0118 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Quels éléments cliniques et paracliniques recherchez-vous afin d'apprécier la gravité de la crise d'asthme ?

Réponse :
difficulté à parler, toux inefficace, (2)
contraction des muscles respiratoires accessoires (1)
pouls paradoxal, fréquence cardiaque,(2)
fréquence respiratoire, cyanose,(2)
tension artérielle ,silence respiratoire relatif ,(2)
gazométrie artérielle : degré d’hypoxie, état de la capnie (2)

Total des points de la question : 11

Question 2

Quels facteurs déclenchants de la crise d'asthme peuvent être évoqués chez ce patient ?

Réponse :
exposition antigénique ; (3)
- activité professionnelle en cours (1)
- rhinite associée (2)
- gêne rythmée par activité professionnelle (2)

infection respiratoire (3)
- virale ou bactérienne (1)
- expectoration jaune (2)
- fièvre à 38 (2)

Total des points de la question : 16

Question 3

Il s'agit d'un asthme aigu grave. Quels sont les principes du traitement immédiat que vous allez prescrire ?

Réponse :
oxygénothérapie, lunettes, débit , à adapter à gazométrie et saturation (6)
corticothérapie posologie modalités (4)
B2 mimétique en aérosol posologie, modalités , rythme (4)
Antibiothérapie (1)
Kinésithérapie (1)

Total des points de la question : 16

Question 4

Quelle surveillance allez-vous assurer pendant les premières heures de ce traitement ? Le malade quitte l'hôpital à J8 avec un traitement par prednisone per os (Cortancyl® 30 mg), un bêta 2 mimétique de longue durée d'action matin et soir, une corticothérapie inhalée à type de budésonide (Pulmicort® 400) matin et soir et un arrêt de travail de 15 jours. Vous lui demandez de venir vous revoir au bout de deux semaines en ayant noté les éléments qui vont vous permettre d'adapter le traitement.

Réponse :
à l'hôpital (2 )
de l’efficacité du traitement (1)
fréquence respiratoire, pouls, sibilants, cyanose (2)
peak flow, gazométrie, (4)
de sa tolérance (1)
fréquence cardiaque, tremblement

Total des points de la question : 13

Question 5

Quels sont ces éléments ?

Réponse :
nb de crises par jour (2)
nb de nuits avec crises (2)
consommation de B2 par jour (2)
gêne à l’effort (1)
surveillance du PF ou VEMS (2)

Total des points de la question : 9

Question 6

Lors de la consultation qui a lieu chez le pneumologue, 15 jours après la sortie de l'Hôpital, le malade ne reçoit pour traitement anti-asthmatique que formotérol (Foradil®) et budésonide (Pulmicort® 400). Il trouve qu'il respire bien mais il s'inquiète de l'origine professionnelle éventuelle de son asthme. Quels arguments cliniques sont en faveur d'une origine professionnelle de cette recrudescence de l'asthme?

Réponse :
ATCD d’atopie, (4)
Métier exposant à la farine, (3)
Existence d'une rhinite précédent l'apparition de l'asthme, (3)
Chronologie professionnelle des symptômes (5).

Total des points de la question : 15

Question 7

Quels examens paracliniques proposez-vous pour confirmer l'origine professionnelle de l'asthme ?

Réponse :
Réaliser une boucle débit volume début et fin de journée de travail, à la recherche d'une dégradation (4)
Réaliser des prick tests avec les allergènes retrouvés chez le boulanger dont la farine (3)
Doser les IgE spécifiques ( RAST ) (3)

Total des points de la question : 10

Question 8

Une sensibilisation à la farine (alpha-amylase) étant documentée (seule sensibilisation retrouvée), quelle attitude proposez-vous pour l'avenir ?

Réponse :
Indiquer au patient qu’une réorientation professionnelle est indispensable (3)
Prendre contact avec le médecin du travail après avoir obtenu l’accord du patient pour réorientation professionnelle (3)
Proposer une déclaration en maladie professionnelle (3)
Proposer une demande de reconnaissance du statut de travailleur handicapé auprès de la COTOREP (1)

Total des points de la question : 10

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