Dossier clinique : 0114 - Auteur : JF VIALLARD, médecine interne - CHU de Bordeaux
Mme T, 81 ans, est hospitalisée par son médecin généraliste le 1er Septembre 2005 pour des douleurs des épaules invalidantes associées à un syndrome inflammatoire. Elle n’a aucun antécédent en dehors d’une allergie à l’aspirine. On note cependant qu’en début d’année 2005 elle a consulté un cardiologue pour des épisodes fugaces de palpitations. L’ECG et le holter rythmique réalisés en Mars 2005 étaient normaux.
L’histoire de la maladie débute en Juin 2005 par l’apparition progressive d’une douleur de l’épaule droite, prédominant le matin et gênant la mobilité active et passive. Elle consulte un rhumatologue début Août, d’autant plus que les douleurs commencent à gagner l’épaule gauche. Le rhumatologue constate une limitation douloureuse des 2 épaules, surtout à droite. Les radiographies des épaules ne montrent pas de calcifications. Une ponction de l’articulation de l’épaule droite est réalisée suivie d’une infiltration de corticoïde qui soulage la patiente pendant une dizaine de jours. L’analyse du liquide articulaire objective 1800 éléments (10% de polynucléaires neutrophiles, 15% de lymphocytes et 75% de macrophages) sans cristaux et sans bactérie à l’examen direct ou aux cultures. Les douleurs s’intensifient au cours du mois d’Août, les mouvements des épaules étant très limités et s’associant à des myalgies des bras et des cuisses.
A l’entrée la T° est à 38,1°C et la TA à 110/75 mmHg. La patiente ne décrit pas de céphalées et les artères temporales sont battantes et non douloureuses. Elle ne décrit pas de symptômes visuels. Les mouvements des épaules sont excessivement limités par la douleur. Les autres articulations sont libres notamment aux mains. Le bilan biologique montre :
GB à 12000/mm3 (PNN à 9800/mm3, Lymphocytes à 1710/mm3), Hb à 10 g/dl, VGM à 84 fl, plaquettes à 528000/mm3, VS à 125 mm à la première heure, CRP à 230 mg/l et fibrinogène à 6,8 g/l. Les fonctions rénale et hépatique sont normales ainsi que les CPK. Il n’y a pas de facteurs rhumatoïdes, pas d’anticorps anti-peptides citrullinés ni d’anticorps anti-noyaux. La radiographie pulmonaire ne montre pas d’anomalie.
Question 1
Quels sont les diagnostics que vous pouvez évoquer devant ce tableau clinico-biologique ? Lequel retenez-vous (justifiez) ?
Réponse :
Pseudo polyarthrite rhizomélique (3 points)
Absence de polyarthrite distale (1 point)
Total des points de la question : 4
Question 2
Votre interrogatoire et votre examen clinique doivent porter sur la recherche de signes évocateurs d’une maladie qui peut être associée à votre diagnostic principal. Quelle est cette maladie ? Quels en sont les signes principaux ?
Réponse :
Maladie de Horton (3 points)
Signes généraux :
Fièvre prolongée (1 point)
Amaigrissement (1 point)
Céphalées (1 point)
superficielles, (1 point)
temporales ou fronto-temporales, (1 point)
exagérées par le contact (signe du peigne, du chapeau) (1 point)
Claudication des muscles masticateurs (1 point)
Troubles visuels (1 point)
- Amaurose permanente ou fugace (1point)
- Atteinte oculo-motrice (diplopie ou ptosis) (1 point)
Névrite optique antérieure (1 point)
A la palpation des artères temporales :
- Douleur (1 point)
- induration artérielle (0.5 point)
abolition des battements (0.5 point)
Total des points de la question : 16
Question 3
Comment expliquez-vous la thrombocytose ? De quel type est l’anémie et quels examens biologiques demanderiez-vous pour caractériser le type d’anémie auquel vous pensez ?
Réponse :
Syndrome inflammatoire (3 points)
Anémie inflammatoire (3 points)
Fer sérique bas (1 point)
Ferritine élevée (3 points)
Coefficient de saturation élevé (1 point)
Total des points de la question : 11
Question 4
S’il fallait envisager une biopsie chez cette patiente, quel type de prélèvement réaliserait-on ? Faut-il la faire dans le cas présent et pourquoi ?
Réponse :
Biopsie de l’artère temporale (4 points)
NON car : La patiente ne décrit pas de céphalées et les artères temporales sont battantes et non douloureuses. (4 points)
Total des points de la question : 8
Question 5
Quelle thérapeutique allez-vous mettre en route ? Celle-ci peut-elle avoir une valeur diagnostique ?
Réponse :
Corticothérapie (0,25 à 0,5 mg/kg) (5 points)
Valeur diagnostique car le malade est soulagée dès les 72 premières heures (critères de Bird) (3 points)
Total des points de la question : 8
Question 6
Trois jours après le début de votre traitement, la patiente est soulagée et commence à mieux mobiliser ses épaules mais se plaint de palpitations. Le pouls est irrégulier mais la TA est normale à 125/80 mmHg. Un ECG est réalisé (ci-joint). Quel est le diagnostic électrocardiographique ? Justifiez
Réponse :
Arythmie complète par fibrillation auriculaire (3 points)
Espaces RR irréguliers (4 points)
Absence d’onde P (4 points)
Total des points de la question : 11
Question 7
Quel bilan demandez-vous pour connaître l’étiologie de cette anomalie électrocardiographique ?
Réponse :
TSH pour éliminer une hyperthyroïdie (3 points)
Echocardiographie pour éliminer (3 points)
une valvulopathie, (2 points)
une hypertrophie ventriculaire (2 points)
ou une cardiomyopathie dégénérative du sujet âgé (retentissement à l’étage atrial du dysfonctionnement ventriculaire gauche diastolique du cœur sénile) (2 points)
Total des points de la question : 12
Question 8
La patiente étant soulagée sur le plan articulaire, vous décidez de maintenir votre traitement au long cours. Quelles mesures d’accompagnement préconisez-vous ?
Réponse :
Régime peu sodé (pas sans sel strict car risque d’anorexie chez le sujet âgé) (2 points)
et exclusion des sucres d’absorption rapide (2 points)
Prévention des complications osseuses (2 points)
Apport vitamine D + calcium (2 points)
Biphosphonates (2 points)
Si inhibiteurs de la pompe à protons en systématique => 0 à la question
Total des points de la question :