Mme C, 32 ans, consulte pour fièvre à 39°C depuis 3 jours, anorexie et grande asthénie. Cette patiente est séropositive pour le VIH (stade A) et prend un traitement comportant COMBIVIR® et KALETRA®. Elle a une charge virale < 50 copies/ml et un taux de lymphocytes T CD4+ à 567/mm3 (32%). L’état général est altéré et elle décrit une poussée d’herpès sur toute la lèvre inférieure. La fréquence respiratoire est à 22/min, la tension artérielle à 110/850 mmHg et le pouls à 96/min. Elle tousse mais ne crache pas. L’auscultation pulmonaire met en évidence un foyer de râles crépitants de la base droite. L’examen neurologique est normal. La radiographie pulmonaire montre une opacité systématisée du lobe inférieur droit avec un bronchogramme aérien.
 

Sommaire du dossier 0113 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quels sont les signes cliniques qui imposent une hospitalisation devant un tableau de pneumopathie ? Appliquez-les au cas clinique ci-dessus et dites s’il faut hospitaliser ou pas cette patiente.

Réponse :
Les signes cliniques suivants imposent une hospitalisation :
- Altération de la conscience (3) - Pouls = 125/mn (3) - Température < 36°C ou > 40°C (3) - Fréquence respiratoire > 30/mn (3) - Tension artérielle systolique < 90 mmHg (3)
Dans le cas présent, d’après l’énoncé, il n’y a pas de critère d’hospitalisation (2)

Total des points de la question : 17

Question 2

Vous avez fait le diagnostic de pneumopathie chez cette patiente. Quel(s) germe(s) suspectez-vous ? Lequel retenez-vous (Justifiez)?

Réponse :
On peut évoquer :
Une pneumopathie à pneumocoque (3)
Une pneumopathie opportuniste type pneumocystose pulmonaire car HIV (3)
Une pneumopathie atypique telle qu’une légionellose (3)
  ;  ;On évoque une pneumopathie à pneumocoque devant :
Taux de lymphocytes T CD4+ normal (la pneumocystose survenant en principe avec un taux de lymphocytes T CD4+ 200/mm3 (4)
Le pneumocoque est le premier agent en cause au cours de pneumonies bactériennes chez le VIH (dont l’incidence est beaucoup plus élevée que dans la population générale) (4)
Bouquet herpétique, signe en faveur du pneumocoque mais non spécifique (2)
Aspect radiologique de pneumonie franche lobaire aiguë, mais non spécifique du pneumocoque (2)

Total des points de la question : 21

Question 3

Est-il utile de faire un examen cytobactériologique des crachats (ECBC) ? (justifiez). Dans l’hypothèse où l’ECBC serait réalisé, quels en sont les critères d’interprétation ?

Réponse :
L’examen cytobactériologique des crachats n’est pas recommandé (2)
Car il n’est interprétable qu’en cas de technique rigoureuse (beaucoup d’ECBC sont interprétables car contamination flore buccale) (2)
Examen qui n’a de pertinence que s’il est positif (2)
S’il est fait, sa validité demande :
L’absence de prise d’antibiotiques (2)
La décontamination de la cavité buccale par rinçage, (2)
Une expectoration provenant du « poumon profond » (2)
La prédominance d’un seul germe à l’examen direct (2)
La présence de plus de 25 polynucléaires/champ (2)
et moins de 10 cellules épithéliales/champ (2)
et d’une culture ? 107 bactéries/ml (2)

Total des points de la question : 20

Question 4

Si vous devez faire un examen sanguin chez un patient chez qui vous suspectez une pneumopathie, lequel demanderez-vous et pourquoi ?

Réponse :
Hémoculture (4)
Les pneumonies à pneumocoque sont souvent bactériémiques (3)
La bactériémie est encore plus fréquente chez le patient VIH (2)

Total des points de la question : 9

Question 5

Dans une pneumopathie, quels sont les critères cliniques prédictifs d'un risque élevé de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline ?

Réponse :
Chez un patient adulte, les critères cliniques prédictifs d'un risque élevé de PSDP sont :
- L'âge > 65 ans, (2)
- La prescription antérieure de B-lactamines, (2)
- Une hospitalisation dans les trois mois précédents, (2)
- L'existence d'une maladie chronique (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie, infection par le VIH), (2)
- Le caractère nosocomial de la pneumonie (2)
- Sa gravité initiale (2)

Total des points de la question : 12

Question 6

Dans le cas clinique ci-dessus, mettez-vous en route une antibiothérapie et si oui laquelle en expliquant pourquoi ?

Réponse :
Oui antibiothérapie (2)
Ciblant le pneumocoque (5)
Amoxicilline (5)
3 grammes/JOUR (5)
Car risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (4)

Total des points de la question : 21

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