Mr A, né en 1981, homosexuel sans antécédent, se présente aux urgences pour un syndrome fébrile évoluant depuis 15 jours. Il a perdu 5 kilos en 2 semaines, et décrit une fièvre persistante entre 38,2°C et 38,9°C, des arthralgies et des myalgies. L’examen clinique montre une pharyngite et une angine érythémateuse ainsi que des ganglions cervicaux d’environ 1 cm de diamètre. Il a pris des antibiotiques, sans succès (Zinnat® pendant 4 jours, puis Zithromax® pendant 6 jours). Les examens biologiques retrouvent : Globules blancs à 10650/mm3 avec des polynucléaires neutrophiles à 2750/mm3, des lymphocytes à 5680/mm3 et des monocytes à 1586/mm3, hémoglobine à 13,8 g/dl, VGM à 86 fl, plaquettes à 277000/mm3. ASAT à 85 U/L (N = 10-45 U/L), ALAT à 85 U/L (N = 10-45 U/L) La vitesse de sédimentation est à 25 mm à la première heure et la CRP à 15 mg/l. Les fonctions hépatique et rénale sont normales.
 

Sommaire du dossier 0112 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quel syndrome suspectez-vous ? Comment le confirmer ? Quelles étiologies (3 principales) recherchez-vous ?

Réponse :
Syndrome mononucléosique (4 points)
Frottis sanguin (3 points)
A la recherche de grandes cellules mononuclées (3 points)
Hyperbasophiles (2 points)

Primo-infection par le VIH (2 points)
Mononucléose infectieuse (infection par l’EBV) (1 point)
Infection par le CMV (1 point)

Total des points de la question : 16

Question 2

Tout rentre dans l’ordre spontanément et le patient n’est pas traité. Vous le suivez néanmoins tous les 3 mois et il revient vous voir 6 mois plus tard en raison de l’apparition d’une ulcération de la verge de 10 mm de diamètre environ. Il ne prend aucun médicament. Il n’a pas de fièvre et l’examen clinique retrouve une adénopathie inguinale droite dure et indolore sans périadénite.
Quels sont les 2 principaux diagnostics à évoquer ? Pour chacun d’eux, décrivez les caractéristiques sémiologiques de l’ulcération. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

Réponse :
En terme de fréquence, devant une ulcération des muqueuses génitales, on suspecte :
- Syphilis primaire (4 points)
Herpès génital à HSV2 (4 points)
Chancre syphilitique :
- Bien limité (1 point)
- Induré (1 point)
- Indolore (1 point)
- En général unique (1 point)
- Pas de fièvre (1 point)
L’ulcération herpétique :
- Souvent douloureuse (1 point)
- Précédée d’une lésion érythémato-vésiculeuse (1 point)
- Lésions multiples (1 point)
- Fièvre possible (1 point)

Ici on suspecte une syphilis car :
- Lésion unique (2 points)
- Adénopathie satellite indolore dure et froide (1 point)
- Apyrexie (1 point)

Total des points de la question : 21

Question 3

Comment complétez-vous votre examen clinique ?

Réponse :
Rechercher une autre localisation syphilitique par examen clinique :

Atteinte ano-rectale (3 points)
Atteinte buccale (amygdale, langue) (3 points)
notamment chez l’homosexuel (1 point)
Recherche de condylomes (1 point)
Recherche de signes d’urétrite (MST associée) (2 points)

Total des points de la question : 10

Question 4

Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

Réponse :
Sérologies syphilitiques :
Test non tréponémique, non spécifique : VDRL (4 points)
Test tréponémique, spécifique : TPHA (4 points)
Souvent MST associée :
Prélèvement urètre et anus (3 points)
Pour rechercher notamment :
- Gonocoque (2 points)
- Chlamydia trachomatis (2 points)
Sérologies dépistage :
VIH (1 point)
VHC (1 point)
VHB (1 point)

Total des points de la question : 18

Question 5

Pour la maladie que vous suspectez chez ce patient, précisez le traitement. Par ailleurs, quelles autres mesures (diagnostiques, thérapeutiques ou préventives) mettez-vous en place ?

Réponse :
Traitement d’une syphilis primaire :
Une injection de benzathine benzylpénicilline à 2,4 millions d’unités en IM (Extencilline accepté) (4 points)
Si allergie : cycline pendant 2 semaines (2 points)
Toujours associer un traitement antichlamydien (azithromycine 1 gramme en dose unique) (2 points)
chez ce type de patient nomade et peu compliant (1 point)
Prévention primaire des MST :
- Préservatif (3 points)
- Vaccin hépatite B (3 points)
Prévention secondaire des MST :
- Dépistage et traitement des partenaires (3 points)

Total des points de la question : 18

Question 6

Quels diagnostics évoquez-vous ? Quelle antibiothérapie initiez-vous en sachant que ce malade est peu compliant et ne veut réaliser aucun examen complémentaire ?

Réponse :
Le patient ayant fait une urétrite, 2 diagnostics sont à évoquer :
Gonococcémie (4 points)
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (4 points)
L’antibiothérapie à choisir doit être efficace sur le gonocoque et le Chlamydia trachomatis. (3 points)
Les fluoroquinolones (ofloxacine) sont efficaces sur les 2 germes (3 points)

Total des points de la question : 14

Menu des ECN