Un homme de 38 ans consulte pour une fièvre persistante (38,2°C-38,8°C), des sueurs et une toux. Un mois auparavant, il a été traité par levofloxacine pour une pneumopathie droite. Pendant la durée de l’antibiothérapie les symptômes s’étaient améliorés, mais la fièvre est réapparue après l’arrêt de l’antibiothérapie. L’interrogatoire vous apprend que depuis 1 an, il a été traité à 4 reprises par antibiotiques pour des épisodes d’infections pulmonaires. Dans ses antécédents, on retient la mise en place 3 ans auparavant d’un pace-maker double chambre pour dysfonction du nœud sinusal. Il ne prend aucun médicament, n’a aucune allergie et n’avoue pas de toxicomanie.
A l’examen, le pouls est à 65/mn et la TA est à 145/75 mmHg. Un souffle parasternal gauche est perçu (2/6), holosystolique, augmentant à l’inspiration. Un reflux hépato-jugulaire est présent. L’auscultation pulmonaire est normale. La peau en regard du pace-maker est normale. Le reste de l’examen est normal. Le bilan biologique s’établit comme suit :
Globules blancs à 11700/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles (85%), hémoglobine à 13,8 g/dl et plaquettes à 192000/mm3
VS à 20 mm à la première heure et CRP à 158 mg/l.
SGOT à 40 U/L (N = 10-35), SGPT à 68 U/L (N = 5-40), Phosphatases alcalines 262 U/L (N = 30-120) et ?GT à 155 U/L. La fonction rénale est normale.
La radiographie pulmonaire révèle un infiltrat du lobe supérieur droit et un infiltrat du lobe inférieur gauche.
 

Sommaire du dossier 0111 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quelle valvulopathie suspectez-vous ? Justifier

Réponse :
Souffle d’insuffisance tricuspidienne (7 points)
foyer évocateur, (3 points)
Souffle holosystolique, (3 points)
augmentant à l’inspiration (4 points)

Total des points de la question : 17

Question 2

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Justifier

Réponse :
Endocardite infectieuse (8 points)
Infection d’une sonde de pace-maker responsable d’embols septiques pulmonaires expliquant les pneumopathies à répétition (5 points)
Probable insuffisance cardiaque droite (5 points)

Total des points de la question : 18

Question 3

Quels examens prescrivez-vous pour le confirmer ?

Réponse :
Hémocultures répétées (5 points)
Echographie transoesophagienne pour : (4 points)
mise en évidence des végétations sur la sonde de pace-maker, (3 points)
évaluation de l’insuffisance tricuspidienne (3 points)
et mesurer les pressions droitres, (3 points)
Scanner thoracique pour mettre en évidence les foyers parenchymateux septiques (4 points)

Total des points de la question : 22

Question 4

Comment expliquez-vous les anomalies du bilan hépatique ?

Réponse :
Insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque) (10 points)

Total des points de la question : 10

Question 5

Si vous prescrivez une antibiothérapie, quel germe suspectez-vous ? Faut-il mettre en route un traitement anticoagulant ?

Réponse :
Antibiothérapie contre un staphylocoque probablement méthicilline-résistant (car le patient a reçu plusieurs antibiothérapies préalables) (7 points)
Ablation du pace-maker (5 points)
L’anticoagulation est contre-indiquée dans l’endocardite (5 points)

Total des points de la question : 17

Question 6

Ce patient ayant un souffle cardiaque, s’il doit ultérieurement bénéficier d’une ablation dentaire, quelle prophylaxie de l’endocardite infectieuse préconisez-vous (il n’a aucune allergie) ? Même question chez un patient allergique à l’antibiotique que vous avez choisi.

Réponse :
Antibioprophylaxie pour les soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures.
- Soins ambulatoires : prise unique 1 heure avant le geste (5 points)
Pas d’allergie aux ?-lactamines : Amoxicilline 3 g per os. (5 points)
Allergie aux ?-lactamines : Clindamycine 600 mg per os ou pristinamycine 1 g per os (5 points)

POINT A L’APPRECIATION DU CORRECTEUR : 1 point
TOTAL : 100 points
Nombre d’étudiants ayant passé l’examen : 17 ; Moyenne : 10.35 ; Ecart-type : 2.46

Total des points de la question : 15

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